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SRLF关于急性呼吸窘迫综合症管理指南推荐
作者:学协会
单位:nodate[1]  
文章号:W139154  
2019/10/9 15:51:36    
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  急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是危重病医学领域面临的重大挑战。法语系国家危重病医学会(SRLF)发布的指南已有20 多年,2019 更新的目的是将主题限定在最佳的研究领域,为临床实践者提供坚实可靠的指导意见,并在专家之间达成高度一致的共识。   该指南限于成人、ARDS 的早期阶段以及有创机械通气的患者。

  急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是危重病医学领域面临的重大挑战。法语系国家危重病医学会(SRLF)发布的指南已有20 多年,2019 更新的目的是将主题限定在最佳的研究领域,为临床实践者提供坚实可靠的指导意见,并在专家之间达成高度一致的共识。


  该指南限于成人、ARDS 的早期阶段以及有创机械通气的患者。推荐的意见采用GRADE分级法,高质量证据的为强力推荐(1+该做,1-不该做),中等质量证据为可选的推荐(2+该做,2-不该做), 证据不足的为专家意见或无推荐。

(图1 ARDS管理2019)


Area 1: Evaluation of ARDS management (评估 ARDS 的管理)


  R1.1 专家建议应至少每24 h评估与ARDS管理相关的所有通气参数和治疗方法的有效性与安全性。[ 专家意见]


Area 2: Tidal volume management (潮气量管理)


  ●潮气量调整

  R2.1.1 在没有严重代谢性酸中毒的情况下,对已诊断为ARDS的患者(包括轻度ARDS),应使用约6 mL/kg 理想体质量的潮气量,以降低病死率。[GRADE 1+,强烈同意]


  R2.1.2 建议针对ICU所有接受镇静和有创机械通气的患者也采用类似的方法,是因为临床上对ARDS识别的失败率很高,以及迅速实施肺保护策略的重要性。[ 专家意见]


  ●平台压

  R2.2.1 一旦潮气量设定为约6 mL/kg(理想体质量),应连续监测平台压,并且平台压不应超过30cmH2O(1 cmH2O=0.098kPa),以降低病死率。[GRADE 1+,强烈同意]


  R2.2.2 建议当平台压低于30 cmH2O时不应增加潮气量, 除非在尽力减少呼吸管路死腔体积和增加呼吸频率后,仍有显著的持续性高碳酸血症。[ 专家意见]


  ●驱动压

  R2.3 已有资料无法就仅根据驱动压的限制来设置呼吸机参数做出推荐。在某些特殊情况下,限制驱动压可作为对平台压限制的补充。[ 无推荐]


Area 3: Alveolar recruitment (肺泡复张)


  ●呼气末正压(PEEP)

  R3.1.1 PEEP是ARDS管理的重要内容,建议对所有ARDS患者使用高于5 cmH2O的PEEP。[ 专家意见]


  R3.1.2 高PEEP应该用于中度或重度ARDS患者,但不应用于轻度ARDS患者。[GRADE 2+,强烈同意]


  R3.1.3 建议在高PEEP能改善氧合而不明显影响呼吸系统顺应性或血流动力学状态时,应继续给予高PEEP。PEEP的设置应该个体化。[ 专家意见]


  ●高频振荡通气

  R3.2 ARDS患者不应使用高频振荡通气。[GRADE 1-,强烈同意]


  ●肺复张操作

  R3.3 ARDS患者可能不应常规使用肺复张操作。[GRADE 2-,强烈同意]


Area 4: Spontaneous ventilation(自主通气)


  ●早期和短期使用神经肌肉阻滞剂

  R4.1 在PaO2/FiO2 <150mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的ARDS患者中应考虑使用神经肌肉阻滞剂,以降低病死率;应早期 (ARDS开始后48 h内)连续输注神经肌肉阻滞剂,持续时间不超过48 h,至少每日评估一次。[GRADE 2+,强烈同意]


  ●早期自主通气

  R4.2.1 已有资料无法就ARDS急性期间常规使用自主通气的策略提出建议。[ 无推荐]


  R4.2.2 在ARDS急性期后,建议在确保潮气量接近6 mL/ kg(理想体质量)且不超过8 mL/kg时,可采用允许自主通气的压力模式进行通气。[ 专家意见]


Area 5: Prone positioning (俯卧位)


  R5.1 对于PaO2/ FiO2<150 mmHg的ARDS患者应使用俯卧位,以降低病死率。每次俯卧位应至少持续16 h。[GRADE 1+,强烈同意]


Area 6: Extracorporeal gas exchange (体外气体交换)

 

  ●静脉-静脉体外膜肺氧合(VV-ECMO)

  R6.1 对于PaO2/FiO2 <80mmHg的严重ARDS患者,和(或)在尽管优化ARDS 管理策略包括高PEEP、使用神经肌肉阻滞剂和俯卧位后,由于平台压的增加而使机械通气变得危险时,应考虑使用VV-ECMO。通过与专家中心的联系, 尽早评估使用ECMO的决定。[GRADE 2+,强烈同意]


  ●低流量体外CO2去除

  R6.2 已有资料无法就ARDS 患者使用低流量体外CO2 去除提供建议。[ 无推荐]


Area 7: Inhaled nitric oxide (吸入一氧化氮)

  R7.1 建议对于尽管实施保护性通气策略和俯卧位后仍有严重低氧血症的ARDS 患者,在准备使用VV-ECMO 之前可以吸入一氧化氮。[ 专家意见]


参考文献:略


文章来源于公众号:全景看重症

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