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卵圆孔未闭与偏头痛
作者:李元十[1] 
单位:哈尔滨医科大学附属第一医院[1]  
文章号:W139180  
2019/10/10 12:19:29    
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  卵圆孔是胎儿发育必需的一个生命通道,允许血液自右房流入左房,维持胎儿血液循环。出生后,随着肺循环的建立,左房血流和压力增高,引起卵圆孔功能性关闭。若大于3岁的幼儿卵圆孔仍不闭合称卵圆孔未闭(patent foramen ovale PFO)。成年人中约有26%的卵圆孔不完全闭合,这类患者在行Valsalva动作时左右心房因未闭的卵圆孔出现心房水平的右向左分流。在过去的20多年,人们没有充分认识到PFO对全身系统疾病的潜在影响,更没想到PFO与偏头痛之前存在关联。

  卵圆孔是胎儿发育必需的一个生命通道,允许血液自右房流入左房,维持胎儿血液循环。出生后,随着肺循环的建立,左房血流和压力增高,引起卵圆孔功能性关闭。若大于3岁的幼儿卵圆孔仍不闭合称卵圆孔未闭(patent foramen ovale PFO)。成年人中约有26%的卵圆孔不完全闭合,这类患者在行Valsalva动作时左右心房因未闭的卵圆孔出现心房水平的右向左分流。在过去的20多年,人们没有充分认识到PFO对全身系统疾病的潜在影响,更没想到PFO与偏头痛之前存在关联。1998年,Del Sette应用对比增强经颅多普勒超声(contrast transcranial Doppler ultrasonagraphy, c-TCD)首次提出了卵圆孔未闭与偏头痛相关。近年来,PFO与偏头痛的关系仍引起学者们广泛的关注和讨论。


  目前研究表明PFO是先兆性偏头痛与不明原因脑卒中的独立危险因素。美国的一项流行病学研究显示所有先兆性偏头痛患者中,约有60%的患者同时合并有PFO,我国的一项研究也发现56.7%的PFO人群患有先兆性偏头痛,因此PFO与偏头痛的关系越来越受国内外学者的重视。


  偏头痛(Migraine)是一种常见的慢性反复发作的神经血管性疾病,患病率为10%-12%。多于儿童期和青春期起病,中青年期达发病高峰,女性多见,常有遗传背景。偏头痛的特征是发作性,多为偏侧、中重度、搏动样头痛,一般持续4~72 h,少数典型病例发作前伴有视觉、感觉、运动障碍等先兆表现,部分伴随有恶心、呕吐等胃肠道反应。根据国际头痛协会(IHS)指南和我国专家共识,偏头痛分为无先兆偏头痛(普通型偏头痛)和有先兆偏头痛(经典型偏头痛)。先兆指发生在头痛之前或伴随头痛一起发生的、完全可逆的局灶性神经系统症状,表现为视觉、感觉、言语、运动等的缺损或刺激症状。偏头痛发作时,对患者的身心健康造成严重影响和损害,降低了患者的生活质量和工作效率,偏头痛已成为位列第六的致残性疾病。研究显示PFO与偏头痛的关系密切,特别是先兆性偏头痛。Anzola等人报道在113名先兆性偏头痛患者、53名无先兆性偏头痛患者和25名正常人对照研究中,伴有PFO发病率分别为48% (54/113)、23%(12/53)和20%(5/25)(先兆性偏头痛 VS. 无先兆性偏头痛,P=0.002;先兆性偏头痛 VS. 对照组,P=0.001)。2014年,Dalla Volta等人报道PFO伴有先兆性偏头痛的比率高达61.9%,伴有无先兆性偏头痛的比率16.2%。因此目前一些学者认为PFO与先兆性偏头痛的发病高度相关。


  此外,Wilmshrust PT研究中发现卵圆孔大小与偏头痛相关。即卵圆孔右向左分流量越大,其与偏头痛的相关性越高。另一项研究也发现与对照组相比,分流量越大,发生偏头痛的风险越高。有研究显示女性PFO平均直径5.6mm,较男性平均直径4.7mm要大12,而偏头痛在男女发生比例为1:2-1:32,这可能是偏头痛好发于女性的原因之一。


  相关研究报道PFO患者行封堵术后,偏头痛的发作频率以及程度可得到明显改善。Giuseppe等人研究发现96例先兆性偏头痛患者在行PFO封堵术后,先兆症状均得到治愈。另一项非对照回顾性研究结果显示在行PFO封堵术后,87.5%患者偏头痛症状得到明显改善,97%的患者先兆症状完全消失,与之前研究结果相一致。Wilmshrust等人研究发现PFO患者行封堵术后阻断了右向左分流,从而使偏头痛的发作频率明显减少。MIST是第一个用以评价PFO封堵术对偏头痛患者疗效的随机对照实验,该研究纳入432名先兆性偏头痛患者,采用c-TCD评估PFO相关的右向左分流,将147名伴有中量或大量的PFO患者随机分为PFO封堵术组和假手术组,结果发现术后两组在头痛发作频率、头痛程度和生活质量等事件中均无统计学差异。2017年Tobis等人的另一项随机对照PREMIUM实验结果显示,卵圆孔未闭封堵术并没有减少头痛发作频率,不过却减少了头痛的持续时间。这些也从侧面证实了合并偏头痛的PFO患者在进行封堵术后可以从中获益,尤其是先兆性偏头痛患者。


  PFO对偏头痛的影响具体机制依然不明确,总结起来可能有如下原因:1、化学物质触发偏头痛:如5-羟色胺、谷氨酸以及其他微粒物质等未经肺过滤直接通过未闭卵圆孔进入颅内血管诱发偏头痛。这种理论最被认可。正常情况下,5-羟色胺由肺单氧化酶代谢,当因PFO出现右向左分流时,5-羟色胺不经肺循环直接进入脑部血管,直接诱发偏头痛或通过刺激血小板活化、聚集间接诱发偏头痛。2、在深呼吸、咳嗽等状况下未闭合的卵圆孔开放,静脉系统微小血栓经卵圆孔进人脑循环,一般不引起中风,而是加重了皮层扩布性抑制(CSD)的扩散,CSD被认为是先兆型偏头痛的始发现象。目前认为引起偏头痛的栓子一般是小静脉栓子,偏头痛患者脑血流自动调节受损是发生偏头痛可能作用机制。栓塞发生在颅内后循环更为常见,可引起局部缺血性灌注不足而出现视觉先兆等症状。3、遗传机制:有研究发现心脏结构与偏头痛的遗传易感性之间的联系。

  
  综上所述,先兆性偏头痛与PFO有较高的共病率,经证实封堵治疗有较多的患者获益 。不过,二者的具体关系仍在探索中,对于具体的发病机制仍有待进一步研究证实。

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