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2019 ESVS速递 |利伐沙班+阿司匹林有效预防PAD患者肢体不良事件,改善长期预后
作者:365编辑[1] 
单位:365医学网[1]  
文章号:W139188  
2019/10/10 17:55:33    
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10秒速览:  9月24日-27日期间召开的欧洲血管外科学会(ESVS)年会公布一项COMPASS研究的亚组分析结果显示:下肢外周动脉疾病(lower extremity PAD)患者的肢体主要不良事件(MALE)与不良预后显著相关,MALE可致死亡风险增加3倍,截肢风险增加200倍。相较于阿司匹林单药,利伐沙班 2.5mg bid+阿司匹林可有效降低PAD患者43%的MALE风险;对于已发生MALE的患者,利伐沙班+阿司匹林的治疗方案亦可改善MALE后的结局。

10秒速览:

  9月24日-27日期间召开的欧洲血管外科学会(ESVS)年会公布一项COMPASS研究的亚组分析结果显示:下肢外周动脉疾病(lower extremity PAD)患者的肢体主要不良事件(MALE)与不良预后显著相关,MALE可致死亡风险增加3倍,截肢风险增加200倍。相较于阿司匹林单药,利伐沙班 2.5mg bid+阿司匹林可有效降低PAD患者43%的MALE风险;对于已发生MALE的患者,利伐沙班+阿司匹林的治疗方案亦可改善MALE后的结局。


  外周动脉疾病(PAD)已成为全球性健康问题之一。据估算,全球有2.3亿人的健康正受到PAD威胁,中国约有4530万PAD患者,且随着平均寿命、糖尿病患者和烟民数量的增加,这一数字仍在不断上涨。PAD患者的心血管主要不良事件(MACE,4%/年)及肢体主要不良事件(MALE,1%/年)风险均升高,因而及早发现、及早干预,延缓心血管事件和肢体事件的发生尤为重要。


  抗栓治疗是PAD患者管理的重要组成部分,近年来公布的COMPASS研究及PAD亚组分析结果提示,利伐沙班2.5mg bid+阿司匹林 100mg qd可降低PAD患者的MACE及MALE相对风险,可能是PAD患者有效的抗栓方案。


  2019 ESVS大会上,来自加拿大的Sonia Anand公布了一项新的亚组分析1,2,纳入COMPASS研究中6391例下肢外周动脉疾病的患者,旨在确认:

  ●MALE(包括急性或慢性肢体缺血,主要血管性截肢)的预测因素;

  ●已发生MALE患者的预后(住院、MACE、截肢和死亡的发生率);

  ●低剂量利伐沙班+阿司匹林与阿司匹林单药相比,对MALE预防、血管介入以及总体外周血管结局的影响。


研究结果

  ●MALE的预测因素

  患者基线特征分析提示,MALE的独立预测因素包括:既往血运重建史、截肢、重度肢体缺血以及在试验中随机化至阿司匹林单药治疗组 (下表)。


表.下肢外周动脉疾病患者基线特征

●MALE与不良预后显著相关:死亡风险增加3倍,截肢风险增加200倍

  研究MALE对患者预后的影响发现,MALE与任何住院、总体血管性截肢、全因死亡以及{MACE或血管性截肢}显著相关(下表)。


表. MALE的风险比


●利伐沙班+阿司匹林有效预防MALE,并改善已发生MALE患者的预后

  相较于阿司匹林单药,利伐沙班 2.5mg bid+阿司匹林显著降低PAD患者43%的MALE风险(HR 0.57 ;95% CI 0.37-0.88;P= 0.01);血管性截肢(总体和主要)、血管介入以及总体外周血管结局风险均显著降低,而严重出血风险并未显著增加。


表. 利伐沙班联合阿司匹林vs阿司匹林单药治疗


  对于已发生MALE的患者,相较于阿司匹林单药,利伐沙班联合阿司匹林降低死亡、总体截肢以及{MACE或总体截肢}的发生率(下图)。


图. 不同治疗组已发生MALE患者的预后

(单位:发生率/100患者-年)


机制探索:为何利伐沙班+阿司匹林疗效更优?

  PAD是外周动脉的动脉粥样硬化性血管病。当粥样硬化斑块破裂时,局部会释放大量的凝血酶,从而激活纤维蛋白形成和血小板活化聚集,形成血栓。利伐沙班能够直接抑制凝血酶爆发式生成,保证斑块破裂处的低浓度凝血酶水平,从而抑制纤维蛋白形成和血小板活化聚集,从双通路预防血栓形成3,4。


图.抗凝血+抗血小板活化双通路机制


  2018年JACC杂志上刊登的一项研究5中,研究者分析了PAD进展为严重肢体缺血(CLI)患者的截肢标本,发现慢性血栓多发于动脉粥样硬化不显著的远端小血管,在这些血管中,由动脉粥样硬化斑块破裂引发的原位血栓并不常见,血栓栓塞更多的是由于大动脉、腘动脉粥样硬化斑块,甚至是同支血管上游的栓子脱落所造成的。抗凝+抗板对近端血栓形成和下肢接收端均可起到保护作用,这也从侧面作证了利伐沙班联合阿司匹林的疗效优于阿司匹林单药。

备注:FEM-POP:股动脉和腘动脉;INFRA-POP: 膝下动脉


小结


COMPASS 亚组分析结果显示,在下肢外周动脉疾病的患者中:

  ●与阿司匹林单药相比,利伐沙班联合阿司匹林显著降低MALE、血管性截肢(总体和主要)、血管介入以及总体外周血管结局的风险;

  ●MALE(肢体主要不良事件)的发生与既往血运重建史、截肢、重度肢体缺血以及在试验中随机化至阿司匹林单药治疗组显著相关;

  ●MALE与不良预后显著相关,可致死亡风险增加3倍,截肢风险增加200倍;

  ●对于已发生MALE的患者,利伐沙班联合阿司匹林治疗的预后更好。


参考文献:
1.33th ESVS congress. Hamburg, Germany.
2.Lawrence PF, Gloviczki P. J Vasc Surg. 2019; 69(6): 1653-1654.
3.Warren H. Capell, et al. Am Heart J. 2018; 199: 83–91.
4. Anand SS, Bosch J, Eikelboom JW, et al. Lancet. 2018; 391(10117): 219-229.
5.Anand SS,et al.J Am Coll Cardiol. 2018 May 22;71(20):2306-2315.

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