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心源性休克“诊断标准”再认识
作者:张彦周[1] 
单位:郑州大学第一附属医院(郑州大学第一临床学院、河南医科大学第一附属医院)[1]  
文章号:W139232  
2019/10/13 0:02:56    
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一、心源性休克早期识别和诊断的重要性   心源性休克是由于心肌功能衰竭、心排量减少、组织血流灌注不足所引起的急性循环系统功能障碍,以致氧输送不能保证机体代谢需要,从而引起全身微循环功能障碍、出现一系列以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。其本质是心肌泵功能下降导致组织器官(尤其是重要脏器)的缺氧及相应病理生理改变。主要发生于急性冠脉综合征(ACS)及复杂、高危、有介入治疗适应症(CHIP)病变的患者。

一、心源性休克早期识别和诊断的重要性


  心源性休克是由于心肌功能衰竭、心排量减少、组织血流灌注不足所引起的急性循环系统功能障碍,以致氧输送不能保证机体代谢需要,从而引起全身微循环功能障碍、出现一系列以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。其本质是心肌泵功能下降导致组织器官(尤其是重要脏器)的缺氧及相应病理生理改变。主要发生于急性冠脉综合征(ACS)及复杂、高危、有介入治疗适应症(CHIP)病变的患者。本病死亡率极高,国内外报道为50%~80%以上,且近年来死亡率呈增高趋势。


  休克最根本的病理生理改变是微循环的功能障碍。根据心源性休克发生发展过程,大致可分为早、中、晚三期,如下表所示:


  休克代偿期是可逆的,若此时能尽早去除病因、恢复有效循环血量,能够防止休克向失代偿期发展;休克由代偿期进入失代偿期后,微循环由缺血转变为淤血,交感-肾上腺髓质系统更为兴奋,微循环淤滞,回心血量少,血压进行性下降,形成恶性循环,但此时如果治疗措施正确、得当,休克仍是可逆的,也是治疗休克的最后时机,因为一旦进入休克晚期则回天乏术。因此,早期识别和诊断心源性休克是提高抢救成功率的关键。


二、关于心源性休克的诊断标准的思考


  对于心源性休克的临床诊断标准,目前尚无统一的定义,不同临床试验和指南中对心源性休克的临床标准不同,如下表所示:


  从上表可以看出,诊断心源性休克的参考指标主要有:血压;组织低灌注的临床表现;肺充血或实验室诊断指标。需要注意的是:1.尽管休克常常合并低血压,但低血压(<90mmHg)用于诊断心源性休克时有其局限性。①低血压并非休克诊断的必要条件,多数心脏泵功能下降早期引起组织器官缺氧时(如患者已出现烦躁不安等意识障碍的表现或(和)乳酸增高),收缩压仍≥90mmHg,此时的血压是“假正常”,不宜过度苛求血压<90mmHg,宜根据其他临床表现及实验室检查,对休克做出快速、准确的判断;②心肌梗死后的患者、慢性心力衰竭患者长期处于低血压状态,但意识、尿量等均正常,并非休克的表现;③合并房颤等快速心律失常时袖带血压不能真正反映血压水平;④袖带血压测量存在“误差”,有时袖带血压和实际动脉压可相差10mmHg以上;⑤应用儿茶酚胺类药物可影响血压判断;⑥血压的动态变化不容忽视,原有高血压者收缩压较原水平下降30%或平均动脉压下降30%(或30mmHg)以上,尽管收缩压大于90mmHg实际上亦发生休克。2.血流动力学指标的获得往往需要置入右心导管进行测量,耗费时间长而且很多基层医院不具备相应条件,故实用性不强。3.实验室指标中,血乳酸是反映组织灌注不足的敏感指标,是诊断休克的重要依据,但动脉血乳酸升高需排除非缺氧原因,如淋巴瘤、癌症、重度急性肝功能衰竭、激素治疗等。血管活性药物(如肾上腺素)也可引起乳酸增高,需加以鉴别。4.脉搏增快多出现在血压下降之前,是休克的早期诊断指标。心脏病患者受心功能状况、各种心律失常、失血及临床用药等因素影响,脉搏对于心源性休克的诊断意义不大。5.肺充血临床常表现为端坐呼吸和肺部啰音。端坐呼吸程度不一,主观判断易出现误差。肺楔压升高不一定出现肺部啰音,肺充血所致肺部啰音易与肺部感染等引起的肺部啰音相混淆,另外,右室梗死合并心源性休克的患者可无肺充血,因此,“肺充血”在心源性休克的诊断中参考价值有限。


  休克典型的组织灌注不足的临床表现包括:①意识改变:包括烦躁、谵妄、淡漠、昏迷,是反映脑灌注的敏感指标;②尿量减少:充分补液尿量仍然<0.5ml/kg•h,提示肾脏血流减少、循环容量不足;③皮肤湿冷、发绀、苍白、花斑等临床表现。其中,皮肤黏膜末梢发凉、苍白的表现不具特异性。在心源性休克的诊断中,尿量指标实用性不强,因为一般准确评估尿量需要留置导尿管并至少观察1小时以上,延误心源性休克的早期诊断和治疗,且尿量与入液量、基础心肾功能状态、是否应用利尿剂等因素有关。大脑是人体最重要的器官,对缺氧最为敏感,缺氧轻微,神经系统表现为兴奋,患者出现烦躁、焦虑和激动;休克加重时,脑缺氧加重,神经细胞转为抑制,患者出现表情淡漠、意识模糊甚至昏迷,故神志改变对心源性休克诊断的敏感性和特异性较高,甚至是部分老年人发生心源性休克的首发表现,宜高度重视神志改变对心源性休克的诊断价值,严密观察神志的动态改变,但要注意与ICU综合征相鉴别。


三、心源性休克的预测因素


  心源性休克的预测因素包括:①老年患者在原有慢性心力衰竭的基础上出现ST段抬高型心肌梗死;②青壮年患者心电图上表现为广泛导联ST段抬高;③前壁导联ST段抬高型心肌梗死合并室内传导阻滞或房室传导阻滞;④急性下后壁心肌梗死合并右室梗死;⑤aVR/aVL导联ST段抬高伴前壁导联ST段改变(抬高或压低)和(或)r(R)波减低(或递增不良)者;⑥局部导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)ST段抬高同时广泛导联(前壁)ST段压低;⑦已发生左心衰的急性冠脉综合征;⑧合并机械并发症(室间隔穿孔/二尖瓣反流)者;⑨CHIP病变PCI术中和术后,尤其是合并失血者。急性心肌梗死患者约10%~15%发生休克,血容量不足、严重心律失常、剧烈疼痛、反射性周围血管舒缩功能障碍、药物影响等,均可加重休克。急性心肌梗死导致的心源性休克,85%来源于急性左心衰,其它病因包括心肌梗死继发机械并发症(如二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔)、右室梗死、左室游离壁破裂致心包填塞等。


  根据我们的临床观察,心源性休克多发生于工作压力大、精神紧张、经济条件相对较差的人群,尽管近年来冠心病介入治疗突飞猛进,但我国心源性休克的发病率、死亡率居高不下值得深思。

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张彦周
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