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主动脉手术围术期相关并发症分析
作者:刘楠[1] 
单位:首都医科大学附属北京安贞医院[1]  
文章号:W139249  
2019/10/13 17:25:13    
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  与普通心脏手术相比,主动脉手术围术期并发症的种类更多,发病率更高,这也是主动脉手术死亡率居高不下的主要原因之一。本文将针对主动脉手术围术期常见严重并发症的发病原因、治疗及预防进行分析,以知道临床治疗。 一 术后出血  主动脉术后出血发生率为12%-38%,是主动脉术后发生率最高的并发症。出血原因可简单概括为外科手术原因、凝血功能异常、围术期高血压等。评估要点包括出血原因、出血部位、凝血功能及相关并发症等,这是选择治疗措施的先决条件。

  与普通心脏手术相比,主动脉手术围术期并发症的种类更多,发病率更高,这也是主动脉手术死亡率居高不下的主要原因之一。本文将针对主动脉手术围术期常见严重并发症的发病原因、治疗及预防进行分析,以知道临床治疗。


一 术后出血

  主动脉术后出血发生率为12%-38%,是主动脉术后发生率最高的并发症。出血原因可简单概括为外科手术原因、凝血功能异常、围术期高血压等。评估要点包括出血原因、出血部位、凝血功能及相关并发症等,这是选择治疗措施的先决条件。而有效预防术后出血的重点则在于:


  ①术前纠正凝血功能(如:术前4 d停用华法林并静脉肝素替代抗凝;术前5-7d停用阿司匹林,如因急诊手术来不及停用,可输血小板或应用加压素替代;术前7d停用氯毗格雷;术前10-14 d停用噻氯匹定等);②术后及时均匀地恢复体温以改善血小板及凝血因子的功能;③将围术期血压控制在较低水平并保持血流动力学稳定;④当患者大量失血时及时补充凝血因子;⑤必要时行二次开胸探查。


二 心功能不全

  主动脉手术围术期心功能不全的病理生理改变和临床表现与一般的心脏手术相似,但由于主动脉外科围术期影响循环的因素更加复杂,若处理不当将导致心功能的恶化,延长机械通气时间及住院时间,增加其他器官损害风险及病死率,所以做好围术期心功能的监测十分必要。临床上主要的监测手段包括:血流动力学变化(如:中心静脉压、肺毛细血管楔压、心排量等)、动脉血气、生化指标(如:肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等)、心电图、超声心动图等。


  而心功能不全的治疗原则包括:①补液、应用扩血管药、利尿剂来调整前负荷,应用正性肌力药(如氨力农、米力农等)降低肺循环及外周血管阻力,应用ACEI类及钙通道阻断剂改善心肌顺应性,用β受体阻滞剂控制心动过速,以利尿剂改善心肌水肿,用血管扩张剂(如:硝普钠、硝酸甘油等)降低后负荷;②心率控制在80~100次/min;③抗心律失常治疗的同时,注意电解质的监测及调整;④对于围术期冠状动脉灌注不足的患者,应注意维持灌注压,当胸腔引流液量减少后,及时恢复抗凝治疗。此外可根据患者情况选择应用机械通气、CRRT、IABP、ECMO等辅助患者心功能的恢复。


三 呼吸功能不全

  因通气不足,肺内分流增加,胸腔积液、气胸、肺不张、肥胖、术后长时间平卧位、全身炎症反应等,主动脉术后患者呼吸功能不全的发生率高达51%,远高于一般心脏手术的12%。临床上呼吸功能不全的患者表现为低氧血症可伴气道压力增高,未镇静患者可伴呼吸机对抗;拔管患者呼吸浅快(>30次/min);呼吸时腹部反向运动;躁动、出汗或精神异常;心律失常或血压大幅波动。通过自主呼吸状态、血气分析结果、胸片及痰质和量等的观察,可帮助判断疾病的严重程度及病因。


  此并发症的预防主要包括:术前进行呼吸功能锻炼,合并心肺疾患者,应尽可能调整心肺功能,同时保证营养增加呼吸储备能力;术中加强呼吸道管理,充分止血,防止对肺的机械性损伤;术后及早应用呼气末正压通气(PEEP)。而治疗主要在于病因治疗(如强心、利尿、平喘、抗感染以及营养支持等),同时应注意加强体疗,必要时使用纤维支气管镜以清除下气道的分泌物促进肺部膨胀。另外需注意肺保护性机械通气,肺复张及无创机械通气的应用,必要时行气管切开术或ECMO治疗。


四 急性肾功能衰竭

  术前肾功能不全、高龄、左心功能不全、急诊手术、合并高血压或糖尿病以及外周血管病变,合并冠脉旁路移植术及瓣膜置换手术,CPB时间长等是主动脉手术后发生ARF的主要危险因素。确定围术期ARF病因及类型对于治疗及预后判断具有重要意义。需要特别指出的是,术后无明显原因出现严重ARF伴无尿时,应高度怀疑肾动脉重建失败.应及早再次手术救治。


  其治疗原则包括:①术前积极调整肾功能,增强肾功能储备。对于主动脉夹层导致的肾血流不足或中断,及早手术是减轻缺血性损害、改善预后的关键;②术中提高灌注压,缩短CPB时间,应用微栓过滤器及肾保护药物;③术后及早纠正低血容量、低心输出量,消除肾血管痉挛,同时停用影响肾功能的药物;④小剂量应用多巴胺及利尿剂以改善ARF的症状,缩短病程;⑤对于血红蛋白、肌红蛋白、胆红素增高者,应碱化尿液,效果不佳时及时采取CRRT、血浆置换等措施。⑥加强营养,控制感染,纠正贫血及电解质紊乱。


五 器官功能障碍综合征

  我国多器官功能障碍综合征(MODS)的病死率高达60%,是危重患者死亡的重要原因之一。MOF是MODS继续恶化的终末期结果,是器官衰竭的晚期阶段。主要诊断依据包括:①有创伤、感染、大手术、休克、延迟复苏等病史;②存在全身炎症反应综合征和/或代偿性抗炎反应综合征的临床表现;③存在≥2个系统或器官功能障碍。Marshall等曾提出MODS评分系统,用于MODS严重程度及动态变化的评估,按照这个评分系统,MODS评分值与病死率呈显著正相关。


  MODS的预防及治疗主要在于早期控制炎症反应,有效的清除循环中的炎症介质。另外提高手术技巧,缩短CPB时间,应用激素及抗炎制剂、正确处理低心输出量、低氧血症、加强胃肠道管理、预防感染也是防治成功的保障。


参考文献(略)

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作者简介
刘楠
单位:首都医科大学附属北京安贞医院
简介:  首都医科大学附属北京安贞医院,心外科心脏危重症中心副主任,主任医师,首都医科大学教授,硕士生导师
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