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反复心悸、呕吐三月,真相竟是……
作者:武德崴[1] 
单位:中国医学科学院阜外医院[1]  
文章号:W139261  
2019/10/14 10:56:09    
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  找了半天的室速病因,原来是甲亢…… 病例呈现  39岁女性,因反复心悸、腹痛、呕吐11周,加重1天入院。   11周前患者在经期出现难治性的恶心、呕吐,伴稀软便、右下腹痛。   患者的粪便检查未发现白细胞、难辨梭菌毒素、寄生虫卵。   尿检:提示可卡因和阿片类物质阳性。   腹部增强CT:检查提示点状肾结石,无肾盂积水,没有见到明确的肠梗阻、腹腔、盆腔急性炎症。

  找了半天的室速病因,原来是甲亢……


病例呈现

  39岁女性,因反复心悸、腹痛、呕吐11周,加重1天入院。


  11周前患者在经期出现难治性的恶心、呕吐,伴稀软便、右下腹痛。


  患者的粪便检查未发现白细胞、难辨梭菌毒素、寄生虫卵。


  尿检:提示可卡因和阿片类物质阳性。


  腹部增强CT:检查提示点状肾结石,无肾盂积水,没有见到明确的肠梗阻、腹腔、盆腔急性炎症。


  诊断为周期性呕吐综合征,予昂丹司琼止吐,吗啡镇痛及补液后,患者症状好转出院。


  现病史:患者1天前吸入电子烟后再次出现左下腹疼痛,数小时前起床后出现反复呕吐,呕吐物为褐色胃内容物,伴头晕、发热,体温最高39.4℃,再次入急诊就诊。


  既往史:患者既往有肾结石、哮喘、过敏性鼻炎、慢性腰背痛、抑郁、胃食管反流病、痛经等病史


  用药史:服用的药物包括对乙酰氨基酚、吸入用氟替卡松、沙丁胺醇、异丙嗪、昂丹司琼以及维生素片。


  有药物滥用史:包括可卡因、海洛因、大麻、苯丙胺等。


  近3个月内体重下降7kg。


  入院后患者仍有恶心、呕吐,体温37.2℃,脉搏165次/分,血压152/70 mmHg,呼吸22次/分,血氧饱和度100%。


  定时定向力正常,但情绪不稳定,时有哭笑,语速快,发音含糊。面色潮红,皮温高,双手轻度震颤,无舌震颤。心律齐,可闻及收缩期杂音。腹软,肠鸣音正常,左下腹轻度压痛。


  实验室检查:提示碱性磷酸酶165 U/L,其余肝肾功能结果均正常。


尿常规:提示2+酮体,2+潜血。


  胸片:未见到明确异常。


  腹部增强CT:显示脂肪肝,同时仍显示点状肾结石,无肾盂积水,没有肠梗阻以及急性炎症,子宫及附件也未见到明显异常。


  入院后患者再次出现呕吐咖啡样物质,25分钟后患者心率突然从165次/分升至210次/分,立即行心电图检查。


  心电图提示:窄QRS波心动过速(图1)。

 

图1 患者心动过速发作时心电图,可见心率210次/分,律齐,T波可见顿挫或双峰。


  予腺苷注射后,室上速以QRS波终止,在紧接着出现1个室性早搏后,转为窦性心动过速(图2,3)。予昂丹司琼、泮托拉唑、芬太尼、劳拉西泮、静脉补液等治疗后,患者被转入ICU继续治疗。

 

图2 心动过速终止时心电图,可见终止前心率降低,P波显现,心动过速终止于QRS波群,其后紧随室性早搏。

 

图3 室上速终止后,患者仍表现为窦性心动过速,可见QRS波形态与发作时一致,进一步佐证了室上性心动过速诊断。


  患者的腹痛、恶心、呕吐等症状均不特异,但结合心悸症状,我们可以对该患者的疾病进行初步鉴别:


  患者发病时心电图提示窄QRS波心动过速,应考虑室上性心动过速可能性大,患者心律齐,可排除房颤、多源房速等疾病;心率突然由160余次升高至>200次,突发突止,基本可以排除窦性心动过速。


  因此,患者的心动过速应考虑以下类型:

  ●房室结内阵发性心动过速;
  ●房室折返心动过速;
  ●心房内折返性心动过速。


  鉴别这几种心动过速要看P波的情况及心动过速的终止形态。


  若房室结参与折返,通常为负向P波,心动过速终止于P波;


  若单纯为心房内折返,P波形态不固定,心动过速常终止于QRS波。但是,心率过快时,P波可能已经隐藏在QRS波或T波中。


  在本例患者中,II导联显示T波升支顿挫,胸导联显示T波为双峰,考虑P波隐藏在其中, 但尚不能确定P波的具体位置。

 


  在静脉使用腺苷后,患者的心率出现下降,因此,从图2中,我们得以清楚判断P波的位置,考虑该患者为正向P波,长RP型心动过速,同时,患者心动过速终止于QRS波,因此考虑该患者为心房内折返型心动过速可能性大。


心动过速的类型确定了,那引起房速的病因可能哪些呢?

  缺血、电解质紊乱、基础心率加快、自主神经功能紊乱、局部组织酸碱失衡等因素均可引起房性或室性早搏,从而触发折返和心动过速。


  缺血是最常见的病因,但这位年轻女性患者并没有缺血的症状、相关的心电图变化和心肌损伤标志物的升高,因此暂不考虑。


  实验室检查中也未见到酸碱代谢或电解质失衡。


  值得注意的是,患者入院时心率达到160次/分以上,并突然上升至210次/分,因此该患者最应优先考虑的是基础心率加快触发的早搏和心动过速。


  基础心率加快的原因很多,患者房速反复出现,鉴别心率增快的诱因很关键。


  心率增快最常见的原因包括感染、出血、低血容量、疼痛等。


  虽然患者诉腹痛,但其不太剧烈的腹痛程度并不能完全解释如此明显的心率增快;


  患者体温升高明显,但血象及炎症指标升高不明显,且没有找到感染病灶,因此,用感染也难以解释心率加快;


  同时,患者没有低血压、少尿等容量负荷降低的症状和任何出血表现,因此也无法用出血、低血容量解释心率加快。


  结合患者腹痛、发热、情绪改变等症状及影像学检查,我们还需考虑以下几种疾病:


  肾结石:

  患者多次腹部CT检查可见肾结石,同时有2+尿潜血,应考虑该疾病。肾结石并发输尿管梗阻时,可以出现腹痛,严重时可以并发恶心、呕吐。但是,患者的CT为显示输尿管任何部位的梗阻或积水,因此不太可能引起如此严重的症状。


  药物滥用:

  患者有多重精神类药物滥用史,因此,心动过速有可能是由于药物滥用导致,同时引起了情绪和精神的异常。此外,药物戒断症状也可以有类似表现。但是,患者没有大汗、打哈欠、瞳孔扩大等常见的戒断综合征的表现,同时,尽管尿检阳性,但毒理分析并未找到大剂量的精神类药物。因此,该致病原因可能性也较小。


  血清素综合征:

  该疾病通常是服用多种血清素类药物(包括抗抑郁药、曲马多、右美沙芬、昂丹司琼、可卡因等)时引起的症候群,症状包括高热、激动、反射亢进、瞳孔放大、腹泻等。患者有多重药物服用史,也有高热、情绪激动及消化道症状,但缺乏反射亢进、阵挛等体征,因此不太支持血清素综合征。


  甲状腺毒症:

  中年女性,发热、心悸、手抖、情绪激动、体重减轻、皮肤潮红,这些症状与甲亢非常相符。甲亢也能解释心率加快、心动过速及消化道症状的表现,并且,甲状腺毒症的发病率较上述疾病也更为常见,因此该疾病应作为首要疑诊的疾病。


  因此,该患者进一步检查了甲状腺功能结果显示,患者的游离T3、游离T4均高于检测值上限,促甲状腺激素受体抗体明显升高,甲状腺超声提示甲状腺弥漫肿大,血流信号丰富。


  最终确诊为Grave’s病。


  患者最终接受了β受体阻滞剂和丙硫氧嘧啶的治疗,24小时之内症状便得到改善。


  不过,值得关注的一点是,该患者的症状好转并不一定是因为丙硫氧嘧啶如此迅速起效,而是因为她行腹部CT检查过程中注射了大量的碘造影剂,迅速减少了甲状腺素的分泌,从而改善症状。


  据此推测,患者之所以在11周前未经过甲亢治疗而症状好转,与其当时注射的造影剂也不无关系。


  这份病例也给我们一些启示:


  面对号称最难内科疾病的腹痛、发热待查病例,寻找有特异性的线索是接近诊断的一条捷径。


  心动过速的鉴别不能依靠单一的心电图,发作起始或终止的心电图对心动过速的鉴别非常重要。


  引起室上性心动过速的原因包括缺血、电解质紊乱、酸碱失衡、心率加快等。


  不明原因的心动过速同时合并多系统的症状一定要考虑到甲亢这种并不罕见的非心血管疾病。


参考文献:略


文章来源:哈特瑞姆心脏之声

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