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肾上腺危象
作者:郭志强[1] 
单位:河北省秦皇岛市北戴河医院[1]  
文章号:W139327  
2019/10/17 9:47:21    
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  源于20世纪50年代的糖皮质激素替代治疗延长了肾上腺皮质功能不全患者的寿命。然而,许多受累患者还是会发生肾上腺危象这一致命内科急症。有效预防措施虽有,可似乎肾上腺危象更频繁。该综述涵盖了肾上腺危象的定义、病理生理、流行病学和治疗。 肾上腺危象的定义  肾上腺危象,也被称作急性肾上腺皮质功能不全或爱迪生危象,它尚无一致公认的定义。确诊肾上腺功能减退的患者出现急性生理紊乱通常是根据临床来判断其是否为肾上腺危象。

  源于20世纪50年代的糖皮质激素替代治疗延长了肾上腺皮质功能不全患者的寿命。然而,许多受累患者还是会发生肾上腺危象这一致命内科急症。有效预防措施虽有,可似乎肾上腺危象更频繁。该综述涵盖了肾上腺危象的定义、病理生理、流行病学和治疗。


肾上腺危象的定义

  肾上腺危象,也被称作急性肾上腺皮质功能不全或爱迪生危象,它尚无一致公认的定义。确诊肾上腺功能减退的患者出现急性生理紊乱通常是根据临床来判断其是否为肾上腺危象。诊断上错误的划分或许不影响立即处置,不过却会影响流行病学层面上对肾上腺危象特征的理解。


  由于缺乏实验研究为基础的分类,而且对肾上腺危象与发作更缓和的肾上腺功能减退具有鉴别意义的生理改变也缺乏认识,所以实用性的肾上腺危象定义被普遍采用。成人肾上腺危象定义为健康状况急剧恶化伴有绝对低血压(收缩压<100 mm Hg)或相对低血压(收缩压较平时下降≥20 mm Hg),静脉给予糖皮质激素1-2小时后缓解为特征(如,1小时内低血压明显好转,然后2小时内临床症状改善)。


  由于紧急情况下婴幼儿低血压难以辨别,故婴幼儿肾上腺危象定义为健康状况急剧恶化伴有急性血流动力学紊乱(低血压或相对于不同年龄段正常值的窦性心动过速)或电解质明显异常(如,排除其他疾病导致的低钠血症、高钾血症或低血糖),静脉给予糖皮质激素后,肾上腺危象的表现基本消失。


  患者无论老少伴随的症状包括:急腹症;谵妄,迟钝,或都有;以及低钠血症、高钾血症、低血糖和发热。当肾上腺危象引起的低血压对糖皮质激素治疗没有反应或反应不佳时,要考虑同时还存在导致低血压的其他疾病,如脓毒症。


  肾上腺危象是肾上腺皮质功能不全最严重的表现,但和更缓和的肾上腺功能减退状态有的症状相同。这些症状包括厌食、恶心、呕吐、疲乏、体位性眩晕、腹痛、肢体和后背痛、以及意识障碍。共同的生化异常包括低钠血症、高钾血症(见于原发性肾上腺皮质功能不全[艾迪生病和先天性肾上腺增生]),以及低血糖(儿童比成人更常见)(表1)。然而,之前诊断过原发性肾上腺皮质功能不全的患者急性起病但没有血流动力学障碍或低血压(或者在幼儿没有毛细血管再充盈延迟或没有作为躯体表现的替代指标心动过速)应当认为生理上与肾上腺危象不同,应当归类为症状性肾上腺皮质功能不全(即肾上腺危象先兆),或早期肾上腺危象。症状明显而无低血压可能预示着早期肾上腺危象,氢化可的松和静脉补液治疗有可能避免发生急性肾上腺危象。


病理生理特征

  肾上腺危象由皮质醇(内源性糖皮质激素)绝对或相对不足导致;肾上腺危象发生时,组织糖皮质激素活性不足以维持内环境稳态。图1描绘了主要的病理生理过程。


  皮质醇的循环半衰期为90分钟;因此,组织内皮质醇缺乏出现在皮质醇缺乏后的几小时内。由于装配有糖皮质激素反应元件的众多基因(在所有基因中占29%)的转录调控,皮质醇具有高度的基因多效性。皮质醇缺乏广泛影响生理,首先是内源性糖皮质激素正常抑制炎性细胞因子的作用丧失,导致细胞因子水平迅速升高,引起发热、不适、厌食和躯体疼痛。随后,皮质醇缺乏导致免疫细胞群改变(中性粒细胞减少、嗜酸粒细胞增多和淋巴细胞增多);导致皮质醇和儿茶酚胺对血管反应性的协同作用丧失,引起血管舒张和低血压;影响肝细胞对中间代谢[V1] 的作用,伴糖异生减少,低血糖,或两者都有;导致循环中游离脂肪酸和氨基酸减少。


  在细胞水平,皮质醇抑制激活蛋白1(AP-1)及核因子κB(NF-κB)的作用丧失,因为皮质醇不能正常抑制NF-κB与糖皮质激素受体的结合,导致产生炎性蛋白质的多种基因自由激活。此外,盐皮质激素缺乏(在原发性肾上腺皮质功能不全较突出,而非继发性)通过钠水丢失和保钾可能加重肾上腺危象。


   [V1]中间代谢是指消化、吸收后的外界营养物质和体内原有的物质在体内各种组织和细胞中所进行的多种化学变化.其间必然伴随着能量的转换。


流行病学特点

  每年,大约6-8%肾上腺皮质功能不全患者发作一次肾上腺危象。原发肾上腺功能减退患者肾上腺危象发作要比继发性肾上腺皮质功能不全患者频率略高一些,可能是由于某些继发性肾上腺皮质功能不全患者皮质醇分泌还部分保留,还有就是那些原发肾上腺功能减退患者缺少盐皮质激素分泌。肾上腺功能减退患者尽管有不同程度肾上腺抑制的表现,但由于长期糖皮质激素治疗,肾上腺危象并不常见。


  肾上腺功能减退患者肾上腺危象的易感性具有差异。危险因素包括:高龄、既往有肾上腺危象病史、存在自身免疫多腺体综合征[zg1] 、1型糖尿病、和非内分泌共患疾病(如哮喘和心脏病)。然而,肾上腺危象的各种危险因素的作用机制不明,并且可能只是共患疾病所特有的。另外,未知因素可能会使肾上腺危象的风险增加,因为某些患者发作次数多,而有些患者即便发作次数也较少。肾上腺危象与肾上腺功能减退的特征之一慢性衰弱貌似有关,但尚未证实。但,最近一项前瞻性多中心研究对110例原发肾上腺皮质功能不全患者的问卷调查数据显示,早期肾上腺危象发作与生活质量不高存在正相关。


  基于流行病学证据,有人提出肾上腺危象发生率上升可能是由于现在肾上腺功能减退患者的治疗采用的是小剂量短效糖皮质激素方案(氢化可的松或醋酸可的松)。支持该假设的证据出自一项纵向分析,一家转诊中心接受治疗的先天性肾上腺增生患者156例纳入分析。该研究显示基线较小的氢化可的松替代剂量与各种病症较频繁的发作相关,需要追加糖皮质激素剂量(应激剂量)。


  自身免疫多腺体综合征系指同一个体有2个或2个以上内分泌腺体在自身免疫性炎症侵袭下先后或间时发生功能减退,亦可累及其他非内分泌系统.


病死率

  肾上腺危象可导致肾上腺功能减退患者死亡;肾上腺危象相关的病死率可占到危象事件的6%。肾上腺危象可导致肾上腺功能减退患者感染性疾病的病死率增加。致命性肾上腺危象在既往未确诊肾上腺功能减退的患者也有发生,虽然症状在致命的发作前可能被忽视了。


肾上腺危象的诱发事件

  感染,作为炎症的应激源,常诱发肾上腺危象。胃肠炎常被看作诱发事件,且相当危险,因为呕吐腹泻妨碍口服药物吸收而且也会加重脱水。然而,肾上腺危象的腹部症状可能导致胃肠炎误诊。老年患者感染性诱发事件主要是细菌感染,而在儿童最常见的是病毒感染。


  如果机体内源性皮质醇的升高达不到顶峰并且没有增加替代治疗剂量,其他病理生理状态也会诱发肾上腺危象。这种情况包括严重损伤和大手术,但是,对未明确具体诱因的患者的调查结果显示,在危象发作中,皮质醇需要量轻度增加的情况(运动和情绪不安)作为危象诱发事件报告的多达10%。有报道,肾上腺危象与某些较小的医疗操作后的急性期细胞因子和其他物质释放有关,如疫苗接种和唑来膦酸注射。


  某些免疫治疗和化疗可能诱发肾上腺危象。例如,免疫检查点抑制剂治疗,其典型应用是治疗黑色素瘤和某些其他肿瘤,可能引起肾上腺皮质功能不全(风险<1%),因为会诱发垂体炎(和垂体激素不足)或肾上腺炎。要是这些严重不良事件发生,需要及时给予糖皮质激素替代治疗。


  没有依从糖皮质激素替代治疗也会诱发肾上腺危象。要教育患者忘记服药或停药的危害,特别是围术期以及治疗其他疾病期间长期糖皮质激素的每日剂量大于替代剂量(每日3-5mg或等量强的松),因为突然停药可以成为诱发事件。有报道,临床医生突然停止糖皮质激素治疗也是肾上腺危象的一个原因。


  未被诊断的共患疾病甲亢,或者肾上腺功能减退未被诊断的患者开始甲状腺素治疗,可以诱发肾上腺危象。此外,P-450 3A4(CYP3A4)细胞色素酶诱导剂如阿伐麦布、卡马西平、利福平、苯妥英钠和圣约翰草提取物可以加速氢化可的松的代谢,在患者接受肾上腺皮质功能不全治疗时需要增加糖皮质激素剂量,用于肾上腺皮质功能不全未被诊断的患者可诱发肾上腺危象。反过来,CYP3A4抑制剂如伏立康唑、柚子汁、伊曲康唑、酮康唑、克拉霉素、洛匹那韦、奈法唑酮、泊沙康唑、利托那韦、沙奎那韦、特拉匹韦、泰利霉素和考尼伐坦能够抑制氢化可的松的代谢,可升高皮质醇水平,因而可加强正在使用的糖皮质激素治疗的肾上腺抑制作用,不过一旦停药会增加肾上腺危象发生的风险。


治疗

  在长时间低血压导致不可纠正的情况之前,立即开始肾上腺危象的治疗则效果显著。治疗包括立即静脉给予氢化可的松,用法,100mg静推,之后每24小时200mg,持续静脉泵入给药或50mg每6小时一次反复分次静推(或肌注),以后的剂量根据临床反应来调整(表2)。要是没有氢化可的松,其他注射用糖皮质激素,如可以使用地塞米松(每24小时4mg)、甲泼尼龙(每24小时40mg)、或强的松龙(25mg静推,随后25mg两次,第一个24小时总量75mg;以后每24小时50mg)。对于儿童,氢化可的松应当每平米体表面积静推50mg,之后每24小时每平米体表面积50-100mg(持续静脉泵入给药或每6小时一次分次肌注)。治疗肾上腺危象首选氢化可的松(皮质醇),是因为其糖皮质激素药代动力学更符合生理,血浆蛋白结合和组织分布的特点,以及糖皮质激素和盐皮质激素的作用更平衡。


  强的松龙和地塞米松的推荐剂量是按氢化可的松的糖皮质激素等效剂量来的,和当前原发性肾上腺皮质功能不全治疗指南一致。如果氢化可的松剂量每24小时超过50mg则无需氟氢可的松。实际情况下,在原发性肾上腺皮质功能不全患者,一旦肾上腺危象解除并可以开始口服氢化可的松替代治疗,通常要恢复氟氢可的松治疗。


  成人肾上腺危象持续期间,应当静脉补充生理盐水(第1个小时1000ml),依据标准复苏指南给予晶体液(如,0.9%等渗氯化钠)并按患者的循环状态、公斤体重、相应的共患疾病来调整。低血糖可给予5%葡萄糖盐水(如,当血糖值小于3.9mmol/l[70mg/dl])。在儿童,快速静点20ml/kg生理盐水,可重复直至第1个小时最多60ml/kg。如果有低血糖,按0.5-1g/kg的剂量给予葡萄糖。


  少数情况,患者同时患有肾上腺皮质功能不全和尿崩症,多见于淋巴细胞性垂体炎。无论是否进行针对性治疗,尿崩症患者补液都要小心,因为水分过多会引起低钠而过少则会导致高钠。仔细平衡尿量和输注的生理盐水通常可以维持等钠血症。
所有肾上腺危象患者都需要同时查找和治疗诱发危象的病情。尽管针对肾上腺危象治疗休克仍然持续说明休克有其他原因。
成功处置肾上腺危象后,氢化可的松应当减量,通常为期3天,减到患者平时维持量。应当对可预防的诱发事件进行评估,把预防措施告知患者,包括自己注射静脉氢化可的松。


管理问题

医疗环境
  肾上腺危象的预防有赖于专业医务人员(救护人员、护士和医生)知晓并采取措施,以及良好的患者教育,以便在需要的时候患者能开始增加糖皮质激素剂量。然而,个案报道和最近的医务人员救助及时性的系统性研究揭示存在一系列潜在的延误和困难影响着肾上腺危象的发病率和预后。有些环境因素,如救护车到达较慢,虽然难以避免,但却是最需要解决的。例如,确保救护车配有注射用氢化可的松,有的区域救援服务采用该方案,在肾上腺危象的管理上很有帮助。


  由于错误的认为肾上腺皮质功能不全患者糖皮质激素的副作用大于氢化可的松的停药风险,医务人员不用氢化可的松,报道出来后引起了极大的关注。事实上,最近有证据显示各科医生对肾上腺皮质功能不全和肾上腺危象的知晓状况令人失望,突显了继续教育的重要性。


  在肾上腺皮质功能不全患者治疗中,医院对时限关键的内容进行审核,尤其是注射氢化可的松的时间,可纳入质量保障和测评管理中。审计医院的治疗(患者收住院、入住ICU[机械通气]、不良后果、和病死率)有助于确保满意的预后。在医院,使用一种“红旗”警告系统对肾上腺功能减退进行提示会促进糖皮质激素替代治疗的实施,并且在外科手术时使用的糖皮质激素剂量会更合理。在国家层面,定期评价收住院和药品处方数据能发现其他问题,如肾上腺危象发生率的变化,其中包括糖皮质激素片剂断供等问题。


患者因素

  肾上腺功能减退患者常对医疗有不满抱怨;原因包括:糖皮质激素替代治疗需要按时间表进行,一开始诊断就被延误,治疗过后影响了幸福感(高达40%的患者),与肾上腺危象有关的焦虑。肾上腺皮质功能不全患者以疲乏和参加工作少了(因为请病假和能力不足)为表现的功能障碍可能源于糖皮质激素替代治疗不分昼夜也做不到个体化。再者,氢化可的松药代动力学有明显的个体差异,且氢化可的松治疗改变色氨酸代谢从而影响身心健康。此外,受影响最严重的患者中生活质量下降导致发生肾上腺危象的风险增加。


预防

  预防肾上腺危象的关键策略包括:个体化用药和计划好生理应激时增加糖皮质激素用量;糖皮质激素不能口服时注射氢化可的松,最好是在家就注射;以及监测设备,如MedicAlert手环或项链(后面会提到),当患者不能言语表达时它可以警示看护人患者有肾上腺危象的危险。


  服用糖皮质激素的应激剂量,意在复刻皮质醇的应激反应,有两倍或三倍替代剂量的用法,取决于应激强度(如,低热时[体温<38.5℃]用两倍剂量,高热时[体温≥38.5℃]使用三倍),直到病情减轻。应激剂量是根据模仿发病时的生理反应来的,但口服氢化可的松的药代动力学高度变异,对适当的剂量调整反应明显的代谢快的患者比慢的要更少。严重应激的情况(如大手术)需要高剂量静脉给药,或许要达到肾上腺分泌释放的极限(大约每24小时200mg氢化可的松[正常释放量的8.5倍],就像脓毒症休克干预研究中的用量一样)。


  呕吐腹泻患者,推荐静脉使用氢化可的松(成人为100mg)。应当教会患者和家属怎样肌注氢化可的松并为其备好药品、针头、注射器。疏忽了应激剂量会进展为肾上腺危象,而且会导致目前的预防措施失效。在家注射氢化可的松可防止早期肾上腺危象进展。


  然而,注射用氢化可的松并非针对所有患者都提供,或有的患者没有拿到药。患者应用氢化可的松的障碍包括:不愿意肌肉注射药物、动作协调性差和高龄。氢化可的松皮下注射可以代替肌注,虽说给药方式超说明书,但患者可能更能接受。药代动力学数据显示皮下和肌肉注射在非肥胖的肾上腺皮质功能不全患者(尽管没有休克)效果是一样的。有些情况直肠氢化可的松栓剂也是一种选择。


  加强沟通的方法虽然简单但却重要。例如“激素提示卡”,MedicAlert卡,或者类似的东西(图.S1),推荐订阅服务,它所用的医疗配饰刻有患者诊断,拨打服务中心电话可取得联系,提供识别码可进一步获取信息。患者通常没有使用这些方法,但通过患者教育能促进其应用。


  尽管做出努力鼓励患者管理其糖皮质激素治疗来预防肾上腺危象,但真真能做到增加剂量的只是部分患者。强化患者教育项目的结果令人失望,肾上腺危象的发病率并未降低甚至不断增加。


总结

  肾上腺危象是肾上腺皮质功能不全的致命性发作,尽管采取预防措施仍时有发生。目前预防肾上腺危象的方法包括教会患者使用口服应激剂量,在需要时注射氢化可的松,以及使用在有肾上腺危象危险时和需要治疗时提示医务人员的通信设备。要完美解决这一顽疾尚需新的举措。


文章来源:重症医学

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