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具有SET形态的卵巢高级别浆液性癌的临床病理分析
作者:孙亦雯[1] 沈丹华[1] 崔珊珊[1] 何海娇[1] 张晓玲[2] 王玮[3] 刘从容[3] 
单位:北京大学人民医院[1] 河北省沧州市中心医院[2] 北京大学第三医院[3]  
文章号:W139356  
2019/10/18 22:50:54    
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目的  探讨具有实性、内膜样、移行细胞样(SET)形态的卵巢高级别浆液性癌(HGSC)的临床病理特点及意义。 方法  收集2011年1月—2016年9月在北京大学人民医院收治的卵巢HGSC共408例。

目的

  探讨具有实性、内膜样、移行细胞样(SET)形态的卵巢高级别浆液性癌(HGSC)的临床病理特点及意义。


方法

  收集2011年1月—2016年9月在北京大学人民医院收治的卵巢HGSC共408例。分组:(1)根据具有SET形态的肿瘤占全部肿瘤的比例(SET所占比例)分为3组,SET所占比例<25% 者为典型的HGSC(HGSC⁃classic)组、25%~50% 者为HGSC⁃SETⅠ组、>50% 者为HGSC⁃SETⅡ组,对3组卵巢HGSC患者的不同临床病理特点进行比较。(2)进一步根据盆腔播散性肿瘤的生长方式(分为侵袭性浸润、推挤性或膨胀性浸润两种),即根据推挤性或膨胀性浸润的肿瘤占整个盆腔播散性肿瘤的比例将上述3组均分为4个亚组,该比例占0~25%者为A组、26%~50%者为B组、51%~75%者为C组、>75%者为D组,分析3组卵巢HGSC患者各组中4个亚组间无进展生存时间(PFS)的差异。


结果

  408例卵巢HGSC患者的中位年龄为63.3岁(47~78岁),其中绝经前152例、绝经后256例。408例卵巢HGSC患者中,HGSC⁃classic组290例,HGSC⁃SETⅠ组91例,HGSC⁃SETⅡ组27例。(1)HGSC⁃SETⅠ组和HGSC⁃SETⅡ组患者的年龄、已绝经患者比例、肿瘤坏死(包括地图状坏死或粉刺状坏死)率、初次化疗反应率、5年死亡率和PFS分别与HGSC⁃classic组比较,差异均有统计学意义(P<0.05);但HGSC⁃SETⅠ组与HGSC⁃SETⅡ组间上述指标分别比较,差异则均无统计学意义(P>0.05)。HGSC⁃classic组、HGSC⁃SETⅠ组和HGSC⁃SETⅡ组患者的家族中或患者本人有卵巢上皮性癌或乳腺癌病史的比例依次递增,输卵管组织中浆液性输卵管上皮内癌(STIC)的检出率依次递减,分别两两组间比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。(2)HGSC⁃classic组(290例)患者中,A、B、C组分别为147、124、19例(D组为0例),其中位PFS分别为17.4、17.7、16.5个月,A组、B组分别与C组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。HGSC⁃SETⅠ组(91例)患者中,A、B、C、D组分别为10、6、29、46例,其中位PFS分别为9.6、12.7、30.1、39.0个月,A组分别与C组、D组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。HGSC⁃SETⅡ组(27例)患者中,B、C、D组分别为3、12、12例(A组为0例),其中位PFS分别为13.5、34.2、47.8个月,B组分别与C组、D组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。HGSC-classic组患者中,A+B组患者占93.4%(271/290),其盆腔播散性肿瘤的生长方式以侵袭性浸润为主;HGSC-SETⅠ组、HGSC-SETⅡ组患者中,C+D组患者分别占82.4%(75/91)、88.9%(24/27),其盆腔播散性肿瘤的生长方式均以推挤性或膨胀性浸润为主。


结论

  具有SET形态的卵巢HGSC患者的STIC检出率高、初次化疗效果好、PFS延长。HGSC⁃SET患者的盆腔播散性肿瘤主要以推挤性或膨胀性浸润的方式生长,其PFS明显延长。


讨论

  具有SET形态的卵巢HGSC在国内的病理临床的研究数据较少,本研究中纳入的卵巢HGSC患者的年龄、STIC检出率、5年死亡率等临床病理参数与国外及中国已报道的数据基本符合[5⁃13]。


  尽管目前学术界普遍接受具有SET形态的卵巢HGSC患者的预后好于HGSC⁃classic,但不同研究中所使用的形态学指标差异较大。Soslow等[1]认为,兼备SET外观(指SET面积占肿瘤面积的比例>25%)的同时,还具有明显的坏死、弥漫分布的肿瘤浸润性淋巴细胞[tumor infiltrating lymphocyte,TIL、>37个/高倍视野(HPF)]或者高度富于的核分裂象(中位数>51个/10 HPF)的卵巢HGSC患者的预后好于HGSC⁃classic,且更有可能携带BRCA基因的突变。但就临床实践而言,上述一系列指标过于繁复,难以在常规诊断中使用和推广。同时,不同研究对于以上形态学指标及其阈值的有效性仍存在争议[1⁃2]。


  为了探索临床实践中评估患者预后价值比较高的形态学指标,本研究将SET所占比例、有无肿瘤坏死、盆腔播散灶中膨胀性或推挤性浸润所占比例作为形态学参数进行了对比研究和统计学分析。鉴于本组病例随访时间较短,难以获得总生存时间的显著性差异,故将5年死亡率和PFS作为评价卵巢HGSC患者预后的指标。此外,在初步的研究中发现,计数TIL 和核分裂象不但耗时长且重复性差[2],故本研究未将两者采纳为评判HGSC⁃SET形态学的指标。


  本研究结果显示,HGSC⁃classic组患者盆腔播散性肿瘤的生长方式以侵袭性浸润为主,而HGSC⁃SETⅠ组和HGSC⁃SETⅡ组患者盆腔播散性肿瘤的生长方式均以推挤性或膨胀性浸润为主;HGSC⁃SETⅠ组和HGSC⁃SETⅡ组的生存状况,包括5年死亡率和PFS,均显著优于HGSC⁃classic组,但HGSC⁃SETⅠ组与HGSC⁃SETⅡ组比较无显著差异。因此推测,在常规临床实践中,将阈值定义为SET形态≥25%即可获得对预后较好的预测效应。坏死是HGSC⁃SET与HGSC⁃classic在病理形态上的另1个重要差别,两个HGSC⁃SET组(即HGSC⁃SETⅠ组和HGSC⁃SETⅡ组)中坏死的发生率显著高于HGSC⁃classic 组。但鉴于术前新辅助化疗会导致肿瘤广泛坏死从而影响病理医师的镜下评估,且肿瘤性坏死和缺血性梗死的鉴别存在难度,故建议在临床实践中,将坏死作为评定HGSC⁃SET的指标时应该审慎使用。盆腔播散灶的生长方式在本研究中显示出良好的实用价值,推挤性或膨胀性浸润的生长方式在两个HGSC⁃SET组中所占比例均显著高于HGSC⁃classic组,且两个HGSC⁃SET组随着推挤性或膨胀性浸润所占比例的增高,PFS 明显延长。提示,推挤性或膨胀性浸润所占比例越高,则高度预示患者具有较长的PFS。


  有关卵巢HGSC 的组织学起源一直存在争议[10⁃12],虽然STIC与卵巢HGSC发生机制的关系已获得很多研究结果的支持,但近来也有多个研究表明,仅40%的卵巢HGSC患者可在其输卵管中检出STIC[14⁃16]。Shu等[11]对BRCA基因胚系突变携带者预防性卵巢输卵管切除的标本进行研究后发现,该类患者输卵管STIC的检出率仅8%,且该病变的组织学形态通常呈现所谓的SET改变,而非典型的STIC 形态。因此推测,STIC 的出现更多见于非BRAC基因突变的卵巢HGSC患者,而携带BRAC基因突变(胚系或体系)的卵巢HGSC患者出现典型STIC形态的概率较低。本研究中,两个HGSC⁃SET组的STIC检出率均显著低于HGSC⁃classic组,进一步支持了上述观点。同时提示,HGSC的组织学起源还有更多的可能性、需要进一步探索。


  近年的研究发现,具有BRCA基因胚系异常的家系,罹患卵巢癌和(或)乳腺癌的概率显著升高[4⁃13]。本研究中,HGSC⁃classic 组、HGSC⁃SETⅠ组、HGSC⁃SETⅡ组中卵巢癌和乳腺癌的家族史显著不同,再次证实HGSC⁃SET与家族聚集性卵巢癌和(或)乳腺癌具有明确的相关性,并支持以SET所占比例为25%作为SET诊断的阈值,可以在临床实践中作为筛选携带BRCA基因突变的HGSC患者的有效形态学指标的依据。


  综上,本研究支持将具有SET形态特点的肿瘤占所有肿瘤的比例≥25% 作为病理医师诊断HGSC⁃SET的标准,从而能够起到很好的预后预测以及初筛家族遗传性乳腺癌⁃卵巢癌综合征的作用。当HGSC⁃SET患者的盆腔播散灶以推挤性或膨胀性浸润的生长方式所占比例越高时,可以获得更长的PFS。


参考文献:略


选自:中华妇产科杂志2019 年9月第54 卷第9期


文章来源:妇产科空间

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作者简介
刘从容
单位:北京大学第三医院
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