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妊娠合并危重心脏病患者围手术期处理要点
作者:卢家凯[1] 
单位:首都医科大学附属北京安贞医院[1]  
文章号:W139399  
2019/10/20 17:26:26    
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  孕妇妊娠前和妊娠后合并各种心血管疾病,诊断上统称为妊娠合并心脏病 [1],是导致孕妇死亡的主要原因之一[2],以下是影响此类患者预后的要点。 一、多学科合作质量  包括妇产科,心脏内、外科,麻醉科,重症监护科等。相关人员对于常见孕产妇围麻醉期的心血管危象(如急性左心功能衰竭、肺动脉高压危象等)的处理,麻醉医师应具有相应的复苏能力。三级甲等综合性医疗机构应具备处理较复杂临床情况的条件。

  孕妇妊娠前和妊娠后合并各种心血管疾病,诊断上统称为妊娠合并心脏病 [1],是导致孕妇死亡的主要原因之一[2],以下是影响此类患者预后的要点。


一、多学科合作质量

  包括妇产科,心脏内、外科,麻醉科,重症监护科等。相关人员对于常见孕产妇围麻醉期的心血管危象(如急性左心功能衰竭、肺动脉高压危象等)的处理,麻醉医师应具有相应的复苏能力。三级甲等综合性医疗机构应具备处理较复杂临床情况的条件。


二、共同的病理、生理特点及处理原则

  掌握此类孕妇共同的病理生理特点,对临床处理有方向性的指导作用。


  妊娠合并心脏病患者循环系统变化的主要共同点包括:(1)血容量增加;(2)体循环和肺循环的血管阻力下降;(3)循环高动力状态;(4)心脏负荷增加。


三、理解独特的术前评估方法

  由于妊娠期生理性改变和心血管脏异常的叠加,妊娠合并心脏病患者的术前风险评估方法,与一般孕妇或非妊娠心血管病患者有明显的不同。其中,较为广泛认可的妊娠合并心脏病患者风险评估方法,包括WHO风险分层[6]和CARPREG指数[7]风险评估系统。2016年,中华医学会妇产科学分会产科学组推出中国大陆第1个“妊娠合并心脏病患者临床处理专家共识” [1]。


四、几种危重情况的认知要点

  1. 肺动脉高压:影响妊娠合并肺动脉高压患者麻醉安全的关键环节包括:(1)术前肺动脉高压的类型;(2)手术中增加肺动脉血管阻力的因素临床经验提示,一旦妊娠合并心脏病患者在术中发生肺动脉高压危象,绝大多数预后不佳[8]。


  2. 重度瓣膜病:影响此类围手术期安全的关键环节包括:(1)孕妇术前的心功能;(2)尽可能地选择终止妊娠和体外循环心脏瓣膜手术分期进行;(3)选择先期终止妊娠时,麻醉风险增加,其中瓣膜狭窄患者的麻醉风险大于瓣膜反流患者;(4)对于同期手术妊娠合并心脏病患者,更应警惕遭遇气管插管困难的情况。


  3. 急性主动脉夹层:此类围手术期的安全关键环节包括:(1)多学科团队术前尽快完成手术决策;(2)准确处理麻醉诱导和剖宫取胎术过程对孕妇血流动力学稳定造成的影响;(3)对合并急性主动脉夹层孕妇予术前镇痛及其他药物处理时,应将孕妇安全放在首位;(4)剖宫产术后如果子宫的收缩不佳,建议谨慎使用缩宫素;(5)体外循环抗凝期间,密切监测并及时处理宫腔内出血;(6)需要更加严格地保护中枢神经系统及其他器官。


  4. 围产期心肌病:此类患者围手术期的安全关键环节包括:(1)应尽量避免额外增加孕妇左心负荷的因素;(2)当孕妇出现心力衰竭失代偿时,临床处理应将保护孕妇安全的措施提升到较高级别;(3)对于心力衰竭较严重的孕妇,术中需要进行有效的抗心力衰竭处理;(4)确诊孕妇发生左心力衰竭时,应根据病情、胎儿情况综合判断是否需要终止妊娠。


五、如何选择麻醉方法

  我国的共识和ESC指南,都有关于麻醉方法的推荐[1-3]用缓慢给药使麻醉平面逐渐增加的硬膜外麻醉,配合辅助措施(适量缩血管药、正性肌力药及预防回心血量骤增等),可满足绝大多数妊娠合并危重心脏病患者终止妊娠手术的需要。对于妊娠合并严重心脏病患者终止妊娠手术的麻醉方法选择,在遵循有利于孕妇预后的原则下,选择适合的麻醉方法。


六、避免临床实践中常见的认识误区

  1. 在救治妊娠合并危重心脏病患者过程中,处理方案缺乏个体化;2. 在麻醉方法选择中,不能根据病情进行调整选择;3. 认为终止妊娠后,产妇的心血管不良事件风险会因胎儿的娩出而降低;4. 采用出手术室时的生命体征监测结果作为评价术中处理质量的依据。


  在此类患者的多学科围手术期处理中,各学科医师都要以追求患者良好的最终结局为共同目标。麻醉处理质量可明显影响妊娠合并危重心脏病患者围手术期结局。


参考文献【略】

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卢家凯
单位:首都医科大学附属北京安贞医院
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