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保证慢性肾脏病伴顽固性高血压患者螺内酯长期治疗的新方法--钾结合剂
作者:刘彤[1] 谢冰歆[1] 谷云飞[2] 
单位:天津医科大学第二医院[1] 郑州大学附属洛阳中心医院[2]  
文章号:W139412  
2019/10/21 9:29:44    
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   难治性高血压是指服用三种或三种类型以上降压药物时血压不能控制,或服用四种或四种类型以上降压药物的高血压患者。意大利慢性肾脏病队列研究发现,顽固性高血压患者占22.9%,是普通人群中难治性高血压患病率的的3倍。世界范围内慢性肾脏疾病的患病率为8-16%,这些人群中难治性高血压比例是无慢性肾脏疾病人群的正常人群的2-4倍。螺内酯可有效降低无法控制的顽固性高血压患者的血压。然而,慢性肾脏疾病患者由于高钾血症会限制螺内酯的临床使用。

 

  难治性高血压是指服用三种或三种类型以上降压药物时血压不能控制,或服用四种或四种类型以上降压药物的高血压患者。意大利慢性肾脏病队列研究发现,顽固性高血压患者占22.9%,是普通人群中难治性高血压患病率的的3倍。世界范围内慢性肾脏疾病的患病率为8-16%,这些人群中难治性高血压比例是无慢性肾脏疾病人群的正常人群的2-4倍。螺内酯可有效降低无法控制的顽固性高血压患者的血压。然而,慢性肾脏疾病患者由于高钾血症会限制螺内酯的临床使用。最近发表在柳叶刀杂志上的一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究评估了在慢性肾脏疾病伴顽固性高血压患者中,使用钾结合剂帕替罗姆(patiromer)是否能延长螺内酯的使用时间。


  该2期随机对照临床研究入选18岁以上慢性肾脏疾病(估计肾小球滤过率25至≤45mL/ min·1.73m²)伴顽固性高血压患者,这些患者来自10个国家(保加利亚,克罗地亚,格鲁吉亚,匈牙利,乌克兰,法国,德国,南非,英国和美国)的62个门诊中心。最终符合入选标准的患者最终访视时根据血清钾测定水平(4.3至4.7 mmol / L vs 4.7至5.1 mmol / L)和糖尿病病史进行危险分层。使用交互式网络系统将入选患者者随机分配(1:1),接受安慰剂或帕替罗姆(8.4g qd)与开放标签螺内酯治疗(起始量25 mg qd)以及基础降压药物联合治疗。入选患者接受药物治疗并测量血压。1周后进行帕替罗姆剂量调整,3周进行螺内酯剂量调整。主要研究终点是12周时使用螺内酯患者比例的组间差异。评估所有随机分组患者的疗效终点和安全性(意向性分析)。


  2017年2月13日至2018年8月20日间,研究者共筛选574名患者,其中有295位患者(51%)完全符合入选标准,被随机分配螺内酯治疗的基础上接受安慰剂(n = 148)或帕替罗姆(n = 147)治疗。第12周时,安慰剂组有98名(66%),帕替罗姆组126名(86%)患者仍在使用螺内酯治疗(组间差异19.5%,95%CI10.0–29.0;p <0.0001)。不良事件的严重程度主要为轻度或中度,安慰剂组有79例(53%),帕替罗姆组有82例(56%)发生不良事件。


图1.研究入选流程图

表1. 入组患者人口学基本特征


表2. 研究主要终点,次要疗效安全终点及螺内酯使用剂量

图2. 螺内酯停药时间(A)和血钾升高≥5·5mmol / L的时间(B)

 

图3. 自动测量的收缩压(A),收缩压从基线到第12周的变化(B)

表3. 不良事件汇总及常见不良事件


  晚期慢性肾脏疾病伴顽固性高血压患者中,使用K +结合剂帕替罗姆可明显延长螺内酯使用时间。此方案可降低高钾血症发生,减少由于高钾血症造成的螺内酯停药,以及推迟接受帕替罗姆治疗患者高钾血症的发生时间。2/3的安慰剂组患者发生高钾血症,而帕替罗姆组此风险减少一半。此外,帕替罗姆组中102位患者(69%)在12周的治疗期间将螺内酯剂量调高至50 mg,安慰剂组仅76位患者将螺内酯剂量调高至50 mg(51%)。因此,AMBER研究期间,帕替罗姆组服用螺内酯平均累积剂量显著高于安慰剂组。


  该研究没有设立螺内酯对照组;因此,不能明确得出结论是螺内酯降低慢性肾脏病伴顽固高血压患者的血压。首先,AMBER研究中的血压下降情况与PATHWAY-2试验中观察到的结果(11–12 mm Hg)相似。其次,研究结束时停用螺内酯可以观察到短短2周内血压发生反弹(6mmHg)。


  尽管两组在研究结束时血压下降程度相似,可能与研究随访时间较短(12周)有关,由于安慰剂组螺内酯的停药大多发生在6周以后,而螺内酯代谢物的半衰期较长(36%的安慰剂患者在停药3周后仍能检测出螺内酯代谢物),停药后药物降压作用可能还要持续一段时间。


  慢性肾脏疾病伴正常血钾的心衰患者,或有高钾血症病史患者中,使用帕替罗姆可减少RAAS阻断剂的停用。此外,慢性肾脏疾病伴高钾血症患者接受RAAS阻断剂的探索性分析显示,帕替罗姆保证这些药物安全使用。AMBER试验中,帕替罗姆的安全性分析显示与既往高钾血症患者(合并慢性肾脏疾病、糖尿病和高血压)研究中一致。


  顽固性高血压和慢性肾脏疾病患者中,帕替罗姆能明显减少高钾血症的发生,保证患者可以继续螺内酯治疗。慢性肾脏病患者长期使用螺内酯对治疗顽固性高血压治疗具有临床意义。


参考文献:略

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作者简介
刘彤
单位:天津医科大学第二医院
简介:  天津医科大学第二医院心脏科主任医师,教授,科研科科长,天津心脏病学研究所心房颤动诊疗中心副主任,
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