您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

如何协助诊断肝素诱导血小板减少症并监测其治疗?
作者:范庆坤[1] 
单位:武汉亚洲心脏病医院[1]  
文章号:W139423  
2019/10/21 16:55:09    
文字大小:

  肝素诱导血小板减少症(HIT)是肝素灾难性副作用。临床症状表现为不明原因的血小板计数减少,伴或不伴有新发血栓。出血高风险(血小板计数低)和高血栓形成共存的临床状态常给临床医生的诊断和治疗带来误导。早期发现和积极干预治疗是患者获得良好转归的重要环节,检验科应积极主动协助临床医生诊断HIT,并在HIT治疗监测上保驾护航。

  肝素诱导血小板减少症(HIT)是肝素灾难性副作用。临床症状表现为不明原因的血小板计数减少,伴或不伴有新发血栓。出血高风险(血小板计数低)和高血栓形成共存的临床状态常给临床医生的诊断和治疗带来误导。早期发现和积极干预治疗是患者获得良好转归的重要环节,检验科应积极主动协助临床医生诊断HIT,并在HIT治疗监测上保驾护航。


1 如何协助早期发现HIT


  1.1 动态监测血小板计数(PLTc)并提供动态变化趋势图

  HIT典型的临床表现就是使用肝素后5-14天出现PLTc的下降。因此,所有临床使用肝素患者均需要进行PLTc的监测。如果患者的 HIT患病风险>1%时,建议每2天监测一次PLTc。PLTc出现不明原因持续下降或者持续升高期间突然出现下降且下降幅度>30%时,应警惕 HIT的发生[1]。一旦出现异常,应采用4Ts评分表[2]评估患者的 HIT发病风险。


  当患者连续监测PLTc时,检验科在检验报告单上应提供 PLTc 的动态变化趋势图(图1),方便临床医生了解整体病情变化情况。


  1.2 动态D二聚体检测

  动态监测血栓相关指标(如 D二聚体、纤维蛋白原降低产物、凝血酶-抗凝血酶复合物和血栓弹力图)有助于判断患者是否存在血栓风险或高凝状态。超过50%的HIT患者的新发血栓出现在PLTc 降幅>50%前、后3天期间[3]。因此,当患者出现PLTc 下降伴有 D-dimer 持续上升时,需警惕患者出现新发血栓或者患者体内呈现高凝状态。应提醒临床医生查找 D二聚体突然增高原因。有条件的实验室应提供动态趋势图,帮助临床医生更早发现异常结果的变化。


2 如何协助诊断HIT

  所有疑似HIT患者,临床医生应首先进行4T’s评分评估HIT的患病风险[4,5]。4T’s评分由血小板减少数量特征(Thrombocytopenia)、血小板减少的时间(Timing of onset)、血栓形成类型(Thrombosis)和是否存在其他导致血小板减少的原因(oTher cause of thrombocytopenia)四个要素组成。每个要素赋予分值(0~2分),四项相加判断HIT可能性:0~3分为低度、4~5分为中度和6~8分为高度临床可能性。当≤3分时,对HIT的阴性预测值达99.8%[6],评估≥4分时,则需进一步实验室检测。4T’s评分操作简便,可作为临床医生初级排除工具。


  值得注意的是:单纯使用4Ts评分表时,易造成过度诊断[4,7];


  2.1 HIT抗体筛查

  HIT抗体检测是目前临床上鉴别HIT最常用的工具。HIT抗体检测分HIT复合抗体(IgG、IgM和 IgA)和特异性 IgG型HIT抗体两类。前者检测敏感性高,但特异性稍差,适用于排除诊断;后者诊断HIT的特异性较高,是临床上首选HIT抗体筛查项目。HIT抗体的常见检测方法包括酶联免疫分析(ELISA)法、胶体金法、乳胶增强免疫比浊法、化学发光法等。胶体金法(如 STIc Expert®HIT-IgG)操作简便且无需特殊设备,适用于急诊床旁操作。而乳胶增强免疫比浊法(如 HemosIL@HIT-AbPF4-H)半定量检测,检测速度快,可单个检测。研究显示,该方法对中国人群疑似HIT的诊断敏感性和特异性均>90%。但需要凝血检测分析仪,不适用于床旁检测。不同HIT抗体检测方法间比较见表2.


  HIT 抗体检测诊断 HIT的敏感性和特异性受诊断阈值影响较大[8]。诊断阈值越高诊断 HIT的特异性越高。有专家建议 HIT抗体筛查强阳性时,无需进行功能试验即可确诊 HIT[9]。HIT抗体筛查阴性时,对HIT的阴性预测值接近100%[10]。HIT抗体阳性时,应考虑进一步进行功能试验检测。 表2:不同HIT实验室检测方法比较[11]


  2.2功能试验检测

  “5羟色胺释放试验(SRA)”是目前HIT诊断“金标准”[12]。对 HIT的诊断具有高敏感性和高特异性。但检测耗时,操作复杂,目前可开展相关功能检测的实验室极少,


  因此,单独依靠临床症状或单纯依靠实验室检查,都会导致过度诊断或漏诊。依据临床症状结合特异性实验室检测结果是诊断HIT的关键[13-15]。


3 如何协助监测HIT的治疗

  停用肝素,并启用替抗凝治疗是临床治疗HIT的基本原则[4,5]。


  首先,评估患者体内是否有肝素残留。Anti-Xa 是评估肝素残留的最佳检测指标[16,17]。


  其次,根据患者特点选择不同的替代抗凝剂[5]。选择比伐卢定或阿加曲班时,可采用APTT或 ACT调整用药浓度,维持基础水平1.5-3.0倍。


  第三、当使用直接 Xa抑制剂(如利伐沙班)时[5],常规情况下,无需进行监测,特殊情况下可进行利伐沙班药物浓度(质谱法)或 anti-Xa 活性检测评估出血事件[18]。使用达吡加群时,可选择稀释凝血酶时间作为监测指标[18]。如用华法林作为桥接抗凝剂时,应根据国际标准化比例(INR)调整进行药物剂量调整。


  综上所述,在HIT诊治过程中,检验科发挥着极为重要的作用。检验科提供PLTc动态趋势图是协助临床医生早期识别HIT的重要措施之一。HIT抗体检测是疑似HIT鉴别诊断最重要的辅助工具。替代抗凝治疗时,应依据抗凝药物类型提供相对应的监测指标。通过对HIT诊治各个阶段的辅助支持,降低血栓并发症和不良事件的发生率。


详细内容参见临床检验杂志,2019,(9):657-660。

转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
范庆坤
单位:武汉亚洲心脏病医院
简介:  武汉亚洲心脏病医院检验医学中心主管技师。   ISO15189医学实验室认可质量负责人,从事血
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com 编辑部 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035