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体外循环心脏术后高淀粉酶血症的危险因素分析
作者:李颖[1] 刘彬[1] 黄园琴[1] 
单位:武汉亚洲心脏病医院[1]  
文章号:W139431  
2019/10/21 23:13:59    
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  除胰腺病变外,外科术后、休克、心肺复苏、感染等均可导致高淀粉酶血症。有国外报道,30%心脏手术病人有高淀粉酶血症[1],在高淀粉酶血症患者中,血清淀粉酶升高组SIRS发生率、肾功能损害、肺部感染及病死率均明显增加[2]。本研究通过对本院ICU高淀粉酶血症的研究,探讨体外循环心脏术后成人患者发生高淀粉酶血症的危险因素。 资料与方法  1.一般资料:选择2013年1月1日至2013年6月31日我院在全麻低温体外循环下行心脏手术后成人患者521例。

  除胰腺病变外,外科术后、休克、心肺复苏、感染等均可导致高淀粉酶血症。有国外报道,30%心脏手术病人有高淀粉酶血症[1],在高淀粉酶血症患者中,血清淀粉酶升高组SIRS发生率、肾功能损害、肺部感染及病死率均明显增加[2]。本研究通过对本院ICU高淀粉酶血症的研究,探讨体外循环心脏术后成人患者发生高淀粉酶血症的危险因素。


资料与方法

  1.一般资料:选择2013年1月1日至2013年6月31日我院在全麻低温体外循环下行心脏手术后成人患者521例。521例患者中,男287例,女234例;年龄:18-70岁,平均年龄(48.2±24.4岁)。所有入选者排除术前有胰腺病变、胆石症病史患者。


  2. 方法:

  2.1治疗经过  所有患者均在全麻低温体外循环下完成心脏外科手术。术后给予血流动力学检测,常规给予强心、扩管、利尿等治疗,根据血流动力学检测指标给予多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、硝酸甘油、硝普钠等药物支持,维持平均动脉压65-80mmHg。术后患者神志清醒,肌力满意,血流动力学平稳,呼吸稳定即拔除气管插管。


  2.2 监测指标  于入ICU即刻、术后24h、48h、72h清晨抽取外周静脉血2m1注入不抗凝试管,分离血清后用Somog-yi法测定血淀粉酶。同时记录年龄、性别、糖尿病病史、酗酒史、术前EF值、术前临床心功能分级(NYHY)、术中体外循环时间、心肌阻断时间、术中失血量、术中低血压、术后低心排、肾功能不全、感染的发生率。


  2.3 分组标准  根据血淀粉酶测定结果将患者分为高淀粉酶血症组(血淀粉酶≥500u/dl)76例、非高淀粉酶血症组(血淀粉酶<500u/dl)445例。


  2.4 统计学处理: 采用SPSS 10.0 统计软件进行统计学处理。结果中数据均以均数±标准差(x ±s) 表示, 计量资料用t 检验, 计数资料用X2 检验。危险因素先采用单因素分析,有统计学意义的参数再采用逐步Logistic回归分析,P < 0.05 为差异有统计学意义。


结果

  1. 体外循环心脏术后成人患者发生高淀粉酶血症的单因素分析:心脏术后高淀粉酶血症组与非高淀粉酶血症组比较,其中年龄、术前EF值、术中体外循环时间、术中低血压、术后低心排、术后肾功能不全、术后感染的发生率有统计学差异(P<0.05)。见表1、表2。


表1.患者发生高淀粉酶血症的计量资料的单因素分析(x ±s)

 

表2.患者发生高淀粉酶血症的计数资料的单因素分析(例,%)


  2. 体外循环心脏术后成人发生高淀粉酶血症的逐步Logistic回归分析:以高淀酶发生与否为因变量,将单因素分析中有统计学意义的变量进行逐步Logistic回归分析,结果显示术中体外循环时间、术中低血压、术后肾功能不全、术后感染是术后发生高淀粉酶血症的危险因素(P<0.05)。见表3。


表3. 患者发生高淀粉酶血症的危险因素分析


讨 论

  高淀粉酶血症的发生与胆道的梗阻与逆流、胰腺的缺血与低灌注、感染、炎症反应等因素有关[3]。而体外循环心脏手术,由于多种因素的影响,如手术创伤、麻醉药物、低温、血液与心肺转流管道的接触、脏器缺血-再灌注损伤、内毒素释放等均可引发炎症反应综合征,释放炎性介质:IL-6、IL-8、INF-α等[4]。这些细胞因子的释放是导致高淀粉酶血症的重要机制之一。本研究中体外循环时间较长的患者更易发生高淀粉酶血症,提示体外循环时间越长,触发的炎症反应综合症越严重,炎症因子对胰腺细胞的破坏导致高淀粉酶血症的发生。


  另一方面,体外循环的非搏动血流不可避免的导致胰腺不同程度的低灌注,而此时如果发生低血压,无疑会加重胰腺的缺血和缺氧。胰腺长时间的缺血及低灌注,导致大量的氧自由基产生,氧自由基可引起胰腺内脂质过氧化物增加,使腺泡细胞膜稳定性下降,致细胞内溶酶体酶释放引起细胞溶解[5],引起高淀粉酶血症。本研究中术中发生低血压是术后发生高淀粉酶血症的危险因素,提示手术过程中应重视灌注压的维持,避免低血压过程造成的脏器功能损害,尤其是胰腺的缺血缺氧。


  肾脏在淀粉酶的清除中发挥重要作用,约30%以原型从尿中排出,另有部分经肾小管分解代谢后排出。体外循环心脏手术后患者急性肾功能损害发病率较高,影响淀粉酶的排除,也是导致高淀粉酶血症的一个因素。 术后急性肾功能损害合并高淀粉酶血症,可以视为多器官功能不全(MODS)的一部分。血淀粉酶水平的增高与疾病的严重程度,MODS的发生率明显相关[6]。因此,监测血淀粉酶水平对临床及时判断胰腺损伤及掌握病情具有十分重要的意义。


  Tribl等研究发现脓毒症患者十二指肠液中的淀粉酶、糜蛋白酶及胰蛋白酶的质量浓度与健康对组相比出现不同程度的异常,且淀粉酶分泌水平病情危重度相关[7]。脓毒性休克时胰腺的微循环血流量下降最为明显 (56%) ,其他组织器官恢复组织灌注时,胰腺微循环血流量仍低于正常[8]。感染患者的淀粉酶水平的异常升高和炎症反应与脏器低灌注均有关。本组资料中感染患者发生高淀粉酶血症的危险明显增高,也提示了感染与高淀粉酶血症密切相关。在高淀粉酶血症的预防和治疗过程中,预防和控制感染是重要的措施。


  综上所述,体外循环心脏术后发生高淀粉酶血症可影响患者的预后。而本组资料提示体外循环时间,术中低血压,术后肾功能不全和感染是发生高淀粉酶血症的危险因素。在体外循环心脏手术围术期治疗中,缩短体外循环时间,避免术中低血压,维护肾功能及预防感染,可能会减少术后高淀粉酶血症的发生率,从而改善患者的预后。


参考文献:略

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作者简介
刘彬
单位:武汉亚洲心脏病医院
简介:武汉亚洲心脏病医院重症监护室主任 武汉科技大学医学院副教授 中国心胸血管麻醉学会围术期医学分会常
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