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只是插管匠?别名管道工?要做好介入医生,究竟需要哪些基本功?
作者:王芳军[1] 
单位:广州中医药大学第一附属医院[1]  
文章号:W139434  
2019/10/22 10:04:47    
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为什么介入医生会自嘲为插管匠、管道工?  可能一般人都知道人体由多个器官系统构成,也知道体内有血管,但可能不太清楚人体内竟然包容着各种各样的管道系统。这些管道系统除了血管(又分为动脉、静脉和毛细血管)外,还有气道、食道、胃肠道、尿道、胆道、淋巴管道等等。这些管道系统错综复杂,担负着各不相同的功能任务。

为什么介入医生会自嘲为插管匠、管道工?

  可能一般人都知道人体由多个器官系统构成,也知道体内有血管,但可能不太清楚人体内竟然包容着各种各样的管道系统。这些管道系统除了血管(又分为动脉、静脉和毛细血管)外,还有气道、食道、胃肠道、尿道、胆道、淋巴管道等等。这些管道系统错综复杂,担负着各不相同的功能任务。

 

人体内亦有如此错综复杂的管道系统

  介入医生做手术,由于有影像设备的引导,不需要采取外科医生那样的大开放方式,经常是利用纤细的导管通过体内的各种管道系统来进行。在介入手术过程中,影像设备就像是指挥行进路线的导航系统、观察窗和后视镜,这些管道系统就如同是介入医生的“高速公路”,而那些导管就如同是行进在高速公路上的车子一样。


  再打个“接地气”的比方,人体内的这些管道系统,就像是家里的下水道一样,也会被杂物堵塞。在这样的情况下,介入医生就像是管道工,同样也可以将器械插入到堵塞的管道局部进行疏通操作,从而恢复其通畅。


  插管,是介入医生的一项重要技能,是一个很重要的基本功。所以,介入医生常常以“插管匠”、“管道工”自嘲或互称,作为诙谐的说法,还是很形象的。


会插管,对于介入医生来说究竟有什么意义?

  介入医生做手术,与外科医生做手术,在方式上有很大的不同。外科医生是从病变的局部入手,一层层切开,一步步深入,最后到达病变部位,进行切除等操作;而介入医生则不同,他们可以从远离病变的部位(对病人影响小)进入,无须切开,而是将导管等器械在影像设备的引导下逐渐插入到病变局部去。我喜欢打的一个比方是,当年华佗准备为曹操做手术,是想用斧头砍开曹操的头颅,这是典型的外科做法;而当年如果有介入疗法,不必开颅,用导管从腿部或手臂插进去就可以了,那么,曹操就不会起疑,华佗也就不会无端被杀了。


  然而,既然要远距离插管,经过“千山万水”可不一定都是“顺风顺水”!险滩暗流能否避过,需要有高明的船工;而要顺利插管成功,自然也需要有经验的“插管匠”才行。


  比方说,肿瘤介入治疗的优势在于能够实现有效的局部治疗;而要对癌肿实现有效的局部治疗的关键就是“超选择性插管”要到位。


  超选择性插管,就是说要使导管跨越一级又一级的血管分支,将其尖端尽量靠近癌灶。这么做的目的在于:一方面保证了到达癌灶的药物剂量,另一方面也保护了周围正常组织免受药物的损伤。如果做不到超选择性插管,药物远距离应用,就有可能“敌我不分”,不单是治疗效果打折扣,还可能引起严重的不良反应。

导管远距离插到目标血管是介入医生的基本功


  插管是否成功,一定是要看:是否插到了预定的目标区域?是否在最短的时间完成插管?是否引起了不必要的管道损伤?是否能够方便完成后续的诊疗操作?所以说,对于插管技术的掌握程度,在一定程度上可以作为衡量介入医生专业技能高低的一个客观指标。


如何实现超选择性插管?

  在介入手术过程中,要实现超选择性插管,并不是“往前推”就可以了,如果不善用器械的特点,不掌握一定的专业技巧,有时候会觉得很难,甚至最终会失败。为什么呢?


各式导管,如何插到位?

  因为介入治疗不象外科手术那样,将病灶完全暴露,而是通过插管实施远距离的操作。癌肿的生长还可以使其供血模式发生变化,肿块的推移也可使得血管发生明显的扭曲变形,这就使插管变得很困难。另一方面,血管的分支是由粗渐细的,较粗的导管插不进局部的细小血管,而选用的导管过细的话,在扭曲的血管内容易折弯,又无法调控。


  如此说来,岂不是进退两难?


  别着急,介入医生的办法多着呢!


  首先,我们可以在穿刺局部置入一条导管鞘。使用导管鞘的目的,一是为了减少导管推送过程中对血管穿刺处的反复损伤,可在治疗过程中根据情况随时换管,非常方便;另一方面也是为了减少插管的阻力,对于存在的血管扭曲,导管鞘还可起到撑直的作用,插管时就会顺畅多了。

导管鞘


  然后,通过导管鞘,就可以采取推送、牵拉、旋转等手法将适合我们目的的选择性导管、造影用导管等插入目标部位。如果病灶局部的血管走行过于扭曲,选择性导管仍无法接近,我们还可以从选择性导管里面再插入一条更细的微导管,微导管里面又带有微导丝。有了导管鞘和选择性导管的支撑和微导丝的帮助,层层接力之下,微导管就可以顺畅地插到病灶的局部,顺利完成插管的目标。

微导管,配合普通导管应用


  除了上述的管内套管、层层接力的“同轴导管技术”外,选择合适的入路、适宜的导管也是常用技法。此外,还有诸如导管塑形、成袢等技术手段可以采用,需要不断积累经验方可熟练应用。


介入医生能在哪些方面发挥作用?

  目前,介入已经成为与内科、外科并列的第三大诊疗体系,成为真正独立的学科门类。其应用范围涵盖了头颈、胸腹、四肢等各个部位,涉及神经、心脏、全身血管、呼吸、消化、泌尿生殖、骨关节等各个系统器官的病变诊疗,并且逐渐形成神经介入、心脏介入、血管介入、肿瘤介入、骨科介入、妇产科介入等多个学科分支。


  目前的介入医生除了来源于传统的放射影像科医生外,越来越多的原来从事内科、外科等专业的医生也投身入介入诊疗事业中来了,成为介入医生队伍中的新鲜力量。随着大众对介入诊疗的日益了解以及介入诊疗技术本身的不断进步,介入诊疗的适用范围已经遍布全身各个器官系统,似乎已经没有死角,而且必将继续得到拓展。


  因此,我们有理由相信,介入医生队伍仍将继续得到扩充,介入医生能够发挥作用的领域也必然继续扩大。在此我可以建议各位:今后在面对任何疾病的诊疗方法选择时,都可以从无创的内科疗法、微创的介入疗法再到有创的外科疗法进行依次的利弊权衡,谨慎筛选。


  对于内科、外科、介入这三大诊疗体系的关系,我写了一首?,在此送给各位读者参阅:“介入历史很年轻,突然走俏似网红,内外介入鼎三足,治病救人齐建功。”

 

介入医生只会插管行不行?

  当然不行!


  否则,介入医生就真的只配称为“插管匠”、“管道工”,而当不起“介入医生”这个光荣的称谓了!要知道,只会通下水道的工人,是决然没有能力,也没有资质为病人插管做介入的!


  会插管,这只是介入医生的一项基本功,而不是全部。毫无疑问,介入医生还需要有医学影像的识别能力,即不能淡忘影像科医生的基本功,因为影像是我们进行介入诊疗操作的指引和依据。介入医生还不要忘记自己的“临床医生”定位,要对疾病的发生、发展、转归有清醒的认识,会根据患者的个体差异制订有针对性的治疗方案。


  另外,还必须具备处理和应对突发危急状况的能力(如救治过敏性休克、心肺复苏等)。要知道,医疗行为存在着高风险,医生的职业素养和责任感与患者的生命健康密切相关,容不得半点疏忽呢!

 

本文根据以下两本科普书籍的相关内容整合修改而成

 

文章来源: 爱课司瑞
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作者简介
王芳军
单位:广州中医药大学第一附属医院
简介:  现任广州中医药大学第一附属医院主任医师/教授/影像科副主任,广州中医药大学影像医学与核医学专业硕
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