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如何用好“胸痛检测新四项”
作者:张真路[1] 
单位:武汉亚洲心脏病医院[1]  
文章号:W139462  
2019/10/23 12:24:47    
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  以胸痛(或胸部不适)为主要临床表现的一些相关疾病,如AMI(ACS),肺栓塞,夹层动脉瘤,心力衰竭及肺炎等都是严重威胁到生命的急重症。为此,国内各家医院申报“胸痛中心”的工作如同“雨后春笋”在各地普遍开展。这是一件有利于患者及提高相关医院胸痛患者抢救能力的好事!但在评审的相关标准中,关于生物标志物部分,只是提到必须要有快速肌钙蛋白检测手段,且要求在20min出结果。

  以胸痛(或胸部不适)为主要临床表现的一些相关疾病,如AMI(ACS),肺栓塞,夹层动脉瘤,心力衰竭及肺炎等都是严重威胁到生命的急重症。为此,国内各家医院申报“胸痛中心”的工作如同“雨后春笋”在各地普遍开展。这是一件有利于患者及提高相关医院胸痛患者抢救能力的好事!但在评审的相关标准中,关于生物标志物部分,只是提到必须要有快速肌钙蛋白检测手段,且要求在20min出结果。


  针对急重症检验项目,检验专业必须分秒必争、快速及准确出报告并发送到临床,这一点无需讨论,毋庸置疑。但相关检验项目如何更有针对性,早期检测敏感性及特异性更能满足胸痛患者诊治要求,这就需要临床与检验进行沟通交流,协商制定。


  10年前,我讲课PPT中画了一个卡通人物,他喊道“胸痛找我”。他的两只眼睛分别是肌钙蛋白和BNP/NT-proBNP,鼻子是PCT,嘴巴是D-dimer。胸痛为什么要找他帮忙?因为,心肌损伤/坏死判断通过肌钙蛋白,特别是高敏肌钙蛋白检测判断;心力衰竭诊断与排除或呼吸困难的鉴别诊断要通过BNP/NT-proBNP;肺栓塞或夹层动脉瘤诊断与排除诊断可以通过D-dimer提供帮助;而肺炎诊断或合并有感染,PCT可以提供线索等等。我想这个卡通人“五官”中的“四官”所代表的临床意义大家都不会有异议,可少了“耳朵”!大家要“兼听则明”,要听来自检验专业讲的“如何用好胸痛检测新四项”!


一,关于肌钙蛋白或高敏肌钙蛋白:

  大家都知道肌钙蛋白具有近100%的心肌特异性,以前由于检测敏感性不够,需要“心梗三项”,即肌红蛋白和CK-MB所谓“早期”MI标志物做“帮手”。现在由于其检测敏感性的不断提高,进入“高敏肌钙蛋白时代”,现已成为心肌“损伤”标志物,意味着其检测心肌损伤的范围远远超过“当代/普通”肌钙蛋白。敏感性的提高意味着所谓诊断特异性的下降,但不管什么原因,肌钙蛋白升高,意味着患者预后不良已成为共识,临床要尽快了解引起肌钙蛋白升高的原因,如是急性升高,就要引起临床的高度重视。目前,解决其“具有器官特异性,而无疾病特异性”的最好手段是结合临床,动态观察。


  当然,目前临床检测肌钙蛋白绝大多数目的是AMI诊断,特别是NSTEMI诊断及ACS危险分层。所以,要提醒临床,特别是胸痛中心所使用的POCT检测系统,其检测敏感性如何?症状发生后多长时间才可在血中检出肌钙蛋白,其最低检测限是多少?其检测低值的重复性如何?能帮你进行早期诊断及危险分层吗?20分钟出的可能只是一个“数字”,敏感性不够的检测方法真会延误病情,有些医院已经发生的类似“悲剧”!


二,关于BNP/NT-proBNP:

  BNP最早用于临床的是急诊科针对是心源性还是肺源性呼吸困难的鉴别诊断。现在,BNP/NT-proBNP已成为国际相关指南针对急、慢性心力衰竭诊断和预后判断Ⅰ,a类推荐,成为HF生物标志物“金标准”。但其升高是由于心室内容量负荷增加,心室受到牵拉的结果,故准确地讲,其是心脏“压力表”,所有引起心脏压力及负荷增加的各种病理生理学情况都会引起其升高。另外,相关cutoff值设置不能“一刀切”,不同年龄,性别,BMI,肾功能,急性HF和慢性HF都不一样。相关药物用药前后采血,即“干、湿”状态,也会引起结果的很大不同。


  近年来,国际上研究发现一些主流试剂不论是BNP,还是NT-proBNP,其检测的是proBNP(含糖基化),NT-proBNP(含糖基化)及BNP片段等相关肽的“混合物”。现在,ARNI药物在HF治疗中的大量应用,也给BNP和NT-proBNP的临床应用带来了一些“新变数”,给临床带来困惑,这些更需要临床与检验相互沟通交流。


三,关于D-dimer:

  理论上讲,有出血,就应该有止血/凝血;有凝血/血块,就应该用纤溶;有纤溶,就应该有D-dimer。所以,D-dimer现在不光是诊断DIC,更是用于诊断或排除VTE的非常重要生物标志物。现在,血栓性疾病已成为最重要的流行性和高致死性疾病,其中包括肺栓塞和夹层动脉瘤。但要提醒临床的是,D-dimer目前最大价值是用于排除VTE,但现在市面上的检测试剂有几十种,其敏感性能否用于排除?要经过临床验证。另外,血栓形成时间早于6h,或超过14天,都不易检出。还有,其会随年龄增长而升高(超过50岁cutoff=年龄×10)。其也会在妊娠期出现升高等等问题,在具体临床应用中都要引起注意。


四,关于PCT:

  其是关于感染引起“宿主反应”方面好的生物标志物。诱导其产生需要条件,1)要有触发刺激(局部/全身)作为宿主反应的启动因素(通常是细菌感染或组织损伤);2)要有机体的免疫反应激活(如通过单核细胞的粘附,细胞与组织间的相互作用传播的全身炎性反应);3)炎症反应要达到一定程度。 只有在细菌感染导致的炎症反应且该反应相当严重时(包括局部或全身反应),才能使PCT达到可检测水平,通常需要立即治疗。 当然,一些外科创伤会引起其一过性升高。在重症监护室,非细菌性诱导的PCT产生也比较常见。造成原因包括胃肠道屏障功能减弱,导致“细菌移位”,此时,无任何细菌病灶证据存在时,全身免疫系统激活和器官灌注(微循环异常),有时也会引起PCT轻中度升高。


  上述四项指标是我建议的“胸痛新四项”,能涵盖以胸痛为主要症状的重要致死性疾病的诊断、鉴别诊断或辅助诊断。但在具体应用中,不同医院使用不同的检测手段,可能带来不同的临床效果。现阶段,检验与临床都有要提高肌钙蛋白,D-dimer等重要项目的“驾驭能力”。检验与临床要密切配合,加强沟通。检验要服务临床!

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作者简介
张真路
单位:武汉亚洲心脏病医院
简介:  主要兼职:  1)中国生物化学与分子生物学会脂质与脂蛋白专业委员会委员   2)中国心胸
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