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说“病“和“症”(二) ‖ 病是病,症是症——病症分离
作者:胡大一[1] 
单位:北京大学人民医院[1]  
文章号:W139473  
2019/10/23 19:55:35    
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  患者49岁,女性,八个月持续性胸痛,只要不入睡,就有胸痛存在,常在夜间发作性加重,有濒死感。睡眠很差,入睡难,早醒,乏力,气不够用,常需大口出气,运动中反而没有不适。血压高,发病后血压有波动,血糖正常,胆固醇稍高,体重正常。   因夜间胸痛,胸闷,气短,濒死感,多次急诊。每次到达医院,见到医生或静脉点滴后病状缓解。每次去急诊,无论救护车中或医院急诊做的心电图都正常,抽血查心肌损伤标志物,包括高敏肌钙蛋白不高。回家后,症状很快复发。

  患者49岁,女性,八个月持续性胸痛,只要不入睡,就有胸痛存在,常在夜间发作性加重,有濒死感。睡眠很差,入睡难,早醒,乏力,气不够用,常需大口出气,运动中反而没有不适。血压高,发病后血压有波动,血糖正常,胆固醇稍高,体重正常。


  因夜间胸痛,胸闷,气短,濒死感,多次急诊。每次到达医院,见到医生或静脉点滴后病状缓解。每次去急诊,无论救护车中或医院急诊做的心电图都正常,抽血查心肌损伤标志物,包括高敏肌钙蛋白不高。回家后,症状很快复发。患者有两个子女,均年幼,需亲自日夜照料,近一年又与公婆大家庭一起居住,身心疲惫。


  患者性格追求完美,房间的地板要保持一尘不染,做完吃完饭,炊具餐具要洗净摆好。遇到不愉快事,自己忍耐,不发脾气。在封闭狭小空间,如电梯内,尤其电梯出现故障会惊恐。当有医生说她可能需要搭桥手术时,她首先想到的是她不能忍受麻醉醒来,身上插满各种管子,躺在术后监护室的情景,告诉亲人,一旦有这种情景,一定帮她马上解脱。


  最近,在北京一家心脏专科医院做了冠状动脉造影,显示左主干正常,前降支近端狭窄90%,中段狭窄80%,左回旋支与右冠状动脉也有轻--中度狭窄。医生告知患者,左前降支,尤其近端是主要血管,需支架或搭桥,不支不搭,随时有危险,会发生急性心肌梗死或猝死。患者从内心拒绝支架,惧怕搭桥,尤其想到术后住监护室的情景。造影后,先住心内,又转心外,再从心外出院,为诊断和选择何种治疗方式纠结,整个诊治过程,把患者推向了无助与绝望境地。


  患者委托妹妹带上可能获取的资料找我咨询。


  一、患者有冠状动脉粥样硬化,并且前降支有两处狭窄,近端的狭窄90%,另外两支血管也有不同程度狭窄,“病”肯定存在。


  二、“症”是不是心绞痛?显然不是!什么心绞痛整日持续不缓解?患者描述睡醒后心里想的眼前见的都是心脏!心绞痛都是以分钟计算的,如3—5分钟,很少超过15分钟。有人会说,心肌梗死的胸痛可持续很长。但患者多次急诊,救护车上、到达急诊后做的心电图与抽血查的提示心肌损伤或坏死的标志物,包括高敏肌钙蛋白从未升高过,显然没有心肌梗死。病是有病,但“病”与“症”没有因果关系,“病”是病,“症”是症,病与症是分离的。“病”是稳态的,“症”是逐渐加重,近期加重原因是医源性的,医生给吓出来的。


  三、治病除症。冠状动脉粥样硬化的“病”需用他汀的中等剂量(各种他汀的一片),必要时加上依折麦布(半片~1片,即5~10mg),将坏胆固醇(L—DLC)降到1.8mmol/L以下,达标后,不停药,不减量,争取“斑块”逆转,狭窄程度减轻。加上阿司匹林,预防血栓。也可用些β受体阻滞剂(阿替洛尔、美托洛尔或比索洛尔三者之一)。除症:首先要与患者充分沟通,把病与症说清楚,讲明白,使患者走出对病的纠结、焦虑与惊恐,学会正确面对疾病。可用抗焦虑药物。动员落实患者系统参加心肺康复,做好5大处方的服务,在有医生,有病友的和谐环境,很有益于除症。


  这个病例,我们从问诊症状,一问病情,二问心情,三谈工作生活事件与经历,四问性格,五认真看检查资料,才能理清病与症的来龙去脉,辩证施治。2—3分钟肯定误判误诊误治。浪费大量医药资源,非但不祛病,反而给患者添堵。

 

  当下,会造影会支架的高级技工何其多!用心用情认认真真看病者又何其少也!医改医改,不改这个,改什么?!


  医者,看的是病,救的是心,开的是药,给的是情。


文章来源:胡大一大夫

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作者简介
胡大一
单位:北京大学人民医院
简介: 胡大一,主任医师、教授、博士生导师,中国共产党党员。国家和北京市突出贡献专家、卫生部健康教育首
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