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Del Nido停搏液用于急性A型主动脉夹层患者外科手术治疗的随机对照研究
作者:金振晓[1] 段维勋[1] 侯鹏[1] 俞世强[1] 
单位:空军军医大学第一附属医院[1]  
文章号:W139493  
2019/10/24 10:29:32    
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  急性主动脉夹层是心血管疾病中的急危重症,未经治疗的急性A型主动脉夹层24小时死亡率约为33%,48小时死亡率高达50%[1-3]。目前急性A型主动脉夹层仍主张紧急外科手术治疗,其手术时间、体外循环时间长,属心外科高风险心脏手术[3]。   Del Nido停搏液最初是针对小儿未成熟心肌不能耐受多次灌注的生理特点研发而成,是一种以高钾为基础的改良去极化保护液,具有缺血耐受时间长的优点,已被证实在小儿未成熟心肌保护中疗效良好[4]。

  急性主动脉夹层是心血管疾病中的急危重症,未经治疗的急性A型主动脉夹层24小时死亡率约为33%,48小时死亡率高达50%[1-3]。目前急性A型主动脉夹层仍主张紧急外科手术治疗,其手术时间、体外循环时间长,属心外科高风险心脏手术[3]。


  Del Nido停搏液最初是针对小儿未成熟心肌不能耐受多次灌注的生理特点研发而成,是一种以高钾为基础的改良去极化保护液,具有缺血耐受时间长的优点,已被证实在小儿未成熟心肌保护中疗效良好[4]。近期国内外多个研究表明,Del Nido停搏液在成人手术中可达到其他类型心脏停搏液相似的保护效果,并且因其管理应用简便而越来越受欢迎[5-7]。目前Del Nido停搏液在急性A型主动脉夹层外科手术这种高风险心脏手术中的安全性及有效性尚无报道,因此,本随机对照研究旨在探讨与目前常规应用的St.Thomas停搏液相比,Del Nido停搏液在急性A型主动脉夹层外科手术治疗中的有效性及安全性。 


资料和方法
  本研究为单中心、单盲、随机对照研究,实施单位为西京医院心血管外科,随机化设定为分层区组随机,病人被随机分配至Del nido液组或St.Thomas液组,所有手术均由同一手术组两位术者完成。


  入选标准:1.诊断急性A型主动脉夹层或壁内血肿需要行主动脉弓部置换的;2.无手术禁忌症;3.年龄18-75岁;4.取得知情同意书。排除标准:1.患者为怀孕或哺乳妇女;2.术前应用正性肌力药物支持的;3.术前应用机械循环辅助的;4.术前伴有冠状动脉灌注不良的;5.患者目前存在严重心脏疾病;6.患者在入选前3个月之内有心肌梗死;7.术前伴有严重脑、内脏灌注不良;8.术前肌钙蛋白I(cTnI)大于0.3ng/ml的;9.不愿意参加本次研究的。


  Del nido液灌注策略:起始单一顺行,给1L的剂量,此属于预计心脏停搏小于60分钟的情况;当大于60分钟时,追加剂量500mL。St.Thomas液灌注策略:起始单一顺行,给20ml/kg的剂量,此属于预计心脏停搏小于20-30分钟的情况;此后每20-30分钟追加剂量10ml/kg。其余灌注策略:核心温度:25-26℃,顺行单侧脑灌注为主,流量:5-10 ml/kg/min。


  本次研究以cTnI为主要评价指标,分别在麻醉诱导时、术后即刻、进入ICU 12小时、24小时、48小时五个时间点采集血样测定cTnI。次要评价指标包括自主复跳率、体外循环时间、主动脉阻断时间、停循环时间、灌注量、灌注次数、输血量、术后并发症、住院死亡率等。 


结果
  2018.10.05-2019.09.29期间共纳入139例患者,排除16例,其中包括11例改变手术方式,5例取消手术。最后123例纳入分析,其中包括Del nido液组61例,St.Thomas液组62例。两组患者一般临床情况详见表1,两组间年龄、症状、病史、化验指标等差异无统计学意义,具有可比性(P>0.05)。Del nido液组男性较少77.05%(p=0.022)。两组术中情况比较见表2。由表2可见Del nido液组灌注次数以及灌注量均较少,p<0.001,其余指标差异无统计学意义。从表3可以看出,两组各时间点cTnI水平并无差异,p>0.05。最后从表4可以看出,两组输血量、二次插管、二次进ICU、死亡率、除心跳骤停外各项并发症发生率等差异并无统计学意义。唯一有意义的是术后心跳骤停发生率St.Thomas液组偏高,发生率为11.29%(p=0.013)。

 

图1  两组 cTnI 各时间点浓度比较

 

 

讨论
  急性主动脉夹层是急性主动脉综合征的组成部分,严重威胁人类生命健康,其凶险程度远远高于脑梗、心梗和恶性肿瘤。主动脉夹层发病突然,病情进展迅速且病死率高[2]。


  Del Nido液最初是针对小儿未成熟心肌研发而成,是一种以高钾为基础的改良去极化保护液,已被证实在未成熟心肌保护中疗效良好[4]。最新Meta分析结果显示,在成人心脏手术中应用Del Nido液可产生与常规停搏液类似的短期临床效果[7]。2018年最新的一篇随机对照研究显示Del Nido停搏腋在常规搭桥、换瓣成人心脏手术中使用是安全的,与常规停搏液相比具有类似的临床结果,并简化了手术流程,同时可能提供更好的心肌保护效果[6]。通过我们的研究结果可以看出,Del Nido液用于急性A型主动脉夹层外科治疗进行心肌保护是安全、简便、可行的。其心肌保护效果不比经典的St.Thomas液差,甚至可能提供更好的心肌保护。并且患者近期临床疗效良好,无明显额外损伤,Del Nido液可能更适合这种时间长、高风险的心脏手术。


参考文献:略

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作者简介
金振晓
单位:空军军医大学第一附属医院
简介:金振晓,第四军医大学第一附属医院(西京医院)心血管外科副主任,副教授,副主任医师。2004年至今从事
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