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我国高血压患病和治疗现状与更加严格血压管理理念
——兼论初始采用降压药物单片固定复方制剂的紧迫性和必要性

作者:李勇[1] 
单位:复旦大学附属华山医院[1]  
文章号:W139505  
2019/10/24 18:37:12    
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  已经公认,在所有心血管致死和致残的危险因素中,高血压占所有危险因素总体权重的50-55%。随着我国社会人口老龄化进程的加速,急性心脑血管疾病救治的进步,以及城市人口增加、体力活动减少,成品或半成品食物越来越多替代家庭制作食品而导致食盐摄入量增多,高血压所致的我国心血管疾病负担增加日益明显。

  已经公认,在所有心血管致死和致残的危险因素中,高血压占所有危险因素总体权重的50-55%。随着我国社会人口老龄化进程的加速,急性心脑血管疾病救治的进步,以及城市人口增加、体力活动减少,成品或半成品食物越来越多替代家庭制作食品而导致食盐摄入量增多,高血压所致的我国心血管疾病负担增加日益明显。


  多项流行病学和队列研究资料均提示,随着血压升高,CVD发病率和致死率均显著增加,血压水平从115/75 mmHg开始,每升高20/10 mmHg,冠心病死亡和脑卒中死亡均翻倍升高。国内孙英贤教授团队完成的汇总分析(3)发现,与血压<120/80 mmHg的人群相比,血压在120~129/80~84 mmHg的人群,其总的CVD风险增加24%,脑卒中风险增加35%,心肌梗死风险增加43%,而血压在130~139/85~89 mmHg的人群,总CVD风险增加56%,脑卒中风险增加95%,心肌梗死风险增加99%。各项研究均表明,血压值超过130/80 mmHg的患者,未来发生CVD事件的风险明显增加。


  而新近完成的降压临床研究(4)表明,将收缩压控制在120 mmHg内,对于那些合并其他危险因素且治疗前收缩压≥140 mmHg的患者而言,可带来更大的心血管获益。HOPE 3研究(5)也提示,即使CVD风险低中危患者的基线收缩压未超过140 mmHg,采用降压药物治疗也不会带来不利影响。因此,及早开始降压治疗的确有足够的安全保障,对于真正需要降压治疗的人群而言,则会使心血管事件发生率大幅降低,获得巨大临床益处。


  高血压是临床心血管综合征,对高血压干预越早越好。首先,该指南将高血压的定义更新为≥130/80 mmHg,无疑对于患者的早期预防获益是肯定的。其次,将血压120~129/<80 mmHg定义为血压升高,即提示血压不正常,需要进行生活方式的干预,包括限盐、减轻体重、保证足够睡眠、调整工作节奏及增加运动等。这对于年轻且工作忙碌的人群而言有重要意义,强烈提醒该类人群及早重视自身血压,并开始进行健康的生活方式管理,以此达到预防和延缓血压进一步升高和CVD进程的效果。


  早在2003年JNC 7指南(6)简化了高血压分级,将原来的3个级别划分简化为2级,并建议2级高血压(≥160/≥100 mmHg)患者应立即启动联合降压药物治疗。新指南将血压为130~139/80~89 mmHg定义为1级高血压,血压≥140/90 mmHg定义为2级高血压。此标准与JNC7一脉相承,标准却更加严格。如此的标准建议,可促进高血压患者和临床医生更加积极地治疗高血压,及早启动强化降压策略,如起始即采用联合降压药物或使用足量的药物以严格控制血压。


  对于血压>140/90 mmHg的高血压患者人群而言,其血压明显增高,CVD风险显著升高。然而,单一药物治疗并不能获得理想的血压控制,即使目前广泛应用的钙拮抗剂(CCB)以及血管紧张素受体拮抗剂(ARB),也有约一半以上的患者血压不能达标(<140/90 mmHg)。因此,及早的联合治疗,对于患者的血压管理有利(7),且由于其有效性明显而不良反应少,可大幅提高患者依从性。


  鉴于我国心血管疾病发病率和致死率正呈显著上升趋势,高血压、糖尿病及血脂异常的患病率也在攀升,因此,在未来的10-20年内,心血管疾病对全社会造成的负担将会更加严重。从这个意义上来看,高血压的控制目标水平宜更加严格。因为高血压是心血管疾病最大和最重要的危险因素,降压治疗的目的是最大程度降低人群的心血管发病和致死危险,而降压治疗的临床获益主要来自于血压降低幅度本身。个体患者治疗后的降压幅度可以预测其心血管风险降低的机率。达标率可以衡量不同人群的心血管保护程度。大量流行病学资料和临床队列研究显示,当人群的血压控制达标率接近50%,则全因死亡率、心血管死亡率、CVD发病率均持续显著降低。


  在SPRINT研究中,更加严格的降压组收缩压低于140 mmHg者达90%,而常规降压组为71%;收缩压低于130 mmHg者的占比分别为80%和34%。收缩压不能降低至至少140 mmHg以下的那些受试者,几乎都是基线血压很高(>160 mmHg)者,其CVD风险及死亡风险均显著高于基线收缩压在140~150 mmHg的患者。对高血压患者,包括75岁以上的老年高血压患者(8),进行更严格的降压目标管理(收缩压降低至120 mmHg以下),在3年左右的时间内,比目前通常的收缩压140 mmHg以下,就能获得全因死亡率进一步降低27%,高血压患者寿命显著延长。


  因此,就目前我国卫生服务的现状,高血压诊断标准可维持在≥140/90 mmHg,有助于把那些高危、需要积极治疗的患者及早纳入降压药物治疗。而将血压有效控制的目标值定义为<130/80 mmHg,则与血压控制目标为<140/90 mmHg相比,能在安全有效范围内,让更多患者得到更加积极的治疗,有助于患者获得足够强化的有效治疗和更大幅度的血压降低,提高血压控制的达标率。高血压控制标准目标水平下调更好。


  血压、血糖这样的生命基础数值本就是在病与非病之间呈现连续的平滑曲线,临床实践的执行中必然还会打折扣,血压控制标准下调<130/80 mmHg,最后真正达到<140/90 mmHg的患者数必将比现行控制目标水平(<140/90 mmHg)更多,因为以现行控制目标治疗高血压患者,实际上相当多患者仍维持在140~150/90~100 mmHg的水平。因此,更加严格的血压管理目标(<130/80 mmHg)能保护更多高血压患者。从人群保护而言,绝对是有利的。


  北京阜外医院王增武教授和高润霖教授领导的团队在国际权威心血管疾病学术期刊《Circulation》在线发表了反映我国高血压临床患病与治疗现状(CHS)的最新研究成果(9),结果显示,我国18岁以上成年人中,高血压患病率为23.2%。高血压患者的知晓率、治疗率和达标率分别为46.9%、40.7%和15.3%。


  目前我国成年人高血压患者人口已经达到或超过2.5亿。考虑至2050年我国预计老龄人口占全人群人口的30%以上,如此巨大的高血压人群,势必进一步大大加重我国心血管疾病负担。而且,高血压患者中超过半数未曾测量过血压(知晓率<50%),血压控制达标率仅为7-16%。相对于目前我国高达290/10万人的年均心血管死亡率,并且在全因死亡构成中排列第一的心血管疾病死亡,这是一个极其令人不堪的高血压达标率,说明目前临床高血压的治疗存在亟须理念更新和策略改进。


  研究结果同时显示,联合降压药物使用率仅仅10-20%。而多年来大量随机对照临床试验和临床实践调查已经确认,70%的高血压患者需要同时使用2种或更多降压药物治疗才能将血压控制到140/90 mmHg水平以下。实际上,美国和欧洲最近30年来,心血管死亡率和发病率呈持续进行降低,心血管死亡率已经降低>50%,其中全社会高血压控制达标率提高达到50%-60%对降低心血管疾病致死率至关重要。来自美国的临床调查研究表明,联合降压药物包括单片固定复方制剂的广泛临床应用(达>60%),是大幅度改善高血压患者血压控制达标率的和提高降压治疗长期依从性的临床策略。


  2018年发布的《中国高血压防治指南2018》和《2018 ESC/ESH高血压处理指南》不约而同地维持高血压诊断标准任然为≥140/90 mmHg。但对高血压患者的降压治疗给出了更加明确的强化控制血压目标水平——至少<140/90 mmHg,能够耐受的时候应<130/80 mmHg。2018ESC/ESH高血压处理指南还明确建议起始即可采取二种不同作用机制的降压药物(ACE抑制剂/ARB+利尿剂或CCB)联合治疗,优先推荐单片固定复方制剂。如果不能达标,则以三药(ACE抑制剂/ARB+利尿剂+CCB)固定复方制剂替换,以期在2-4周内将血压控制达标。如此推荐单片固定复方制剂是因为已经有大量临床试验和真实世界的队列研究数据表明,与降压药物单药治疗相比,起始采用降压药物单片固定复方制剂治疗高血压患者,能够在较短时间内使大多数高血压患者血压控制达标,同时大大提高患者对治疗的依从性,显著降低治疗过程中的停药率,从而获得更多高血压患者坚持服用降压药物的长期维持治疗时间,从而大幅度减低高血压相关的不良心血管事件发生率,并且能显著降低任何原因的死亡率,延长高血压患者的寿命。


  按照CHS研究结果估算,若以血压控制目标水平设置为<130/80 mmHg则,达标率将可能低至3%、这个估算结果可能会让人担心由此带来治疗高血压患者的社会负担显著加重。实际上,若以安全有效的非专利(仿制)降压药物联合或足量治疗,则可大大改善血压控制达标率,而不会大幅增加降压药物的支付负担。不仅如此,当达到或接近50%高血压患者获得稳定而长期的达标血压控制,则可由于大幅度减少心、脑血管疾病发病和死亡而大幅度节省总体疾病治疗费用。来自上海王继光教授团队研究的结果(11,12)测算,即使按照《2017ACC/AHA高血压检测、诊断和处理指南》的标准,中国高血压治疗的增加大约仅仅2-5%,而更多的新增高血压患者需要的是强化生活方式改变,并非立即启动降压药物治疗。


  王继光教授和刘力生教授发表在Circulation上的述评(13)中指出,目前我国高血压患病和治疗最大的关键问题是知晓率和治疗率低下。只有大幅提高全社会对高血压危害的认知,提倡广泛开展自我家庭血压监测,及早发现血压升高,及早确诊高血压,在积极生活方式改变的同时,对高危高血压患者及时启动有效降压药物治疗(起始联合降压药物治疗),才能大幅度提高我国高血压患者的血压控制达标率,以期降低心血管疾病致残率和致死率。


  最新发表的CHS研究结果已经将我国心血管疾病防治的一个重大而严峻的挑战明确放在了全国每一位医务工作者、每一位卫生行政管理及政策制定者面前,实际上,也是放到了每一位社会公众面前。为促进我国医生和患者对降压治疗的积极性,进一步减少在临床高血压管理中的“惰性”,以便带来更高的高血压控制率,使得我国更多高血压患者获得肯定且显著的降压相关保护,从而遏止心脑血管事件发生率和心血管死亡率上升的态势。


  我们责无旁贷。


参考文献:略

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作者简介
李勇
单位:复旦大学附属华山医院
简介:  教授,主任医师,博士生导师,复旦大学医学院内科学教授,复旦大学附属华山医院内科学(心血管病学)主
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