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儿童慢性肾脏病流行病学研究进展
作者:石鑫淼[1] 刘贝妮[1] 钟旭辉[1] 王芳[1] 丁洁[1] 
单位:北京大学第一医院[1]  
文章号:W139514  
2019/10/25 12:08:39    
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  慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)已成为威胁全球公共健康的重大疾病之一,是造成高额医疗负担、致残致死的重大慢性疾病[1]。长期随访研究表明,儿童CKD一旦进展为终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD),旧称慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF),病死率将显著提高,且严重影响患儿的生活质量[2]。因此,如何早期发现和及时诊疗儿童CKD是亟待解决的临床问题。

  慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)已成为威胁全球公共健康的重大疾病之一,是造成高额医疗负担、致残致死的重大慢性疾病[1]。长期随访研究表明,儿童CKD一旦进展为终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD),旧称慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF),病死率将显著提高,且严重影响患儿的生活质量[2]。因此,如何早期发现和及时诊疗儿童CKD是亟待解决的临床问题。


  儿童CKD的有效防治需参考发病率和患病率等流行病学资料。全球范围内不同国家、地区开展的关于儿童CKD的流行病学研究逐渐增多,但我国在此领域的流行病学数据相对匮乏。流行病学研究数据可提供哪些人群、哪些地理区域具有疾病易患高风险及较差的预后结局,有利于制定疾病防治策略。ESRD(或CRF)是CKD的主要转归,此时患儿必须依靠肾脏替代治疗来维持生命,需要更高的医疗支出,给家庭和社会带来沉重的负担,因此重点对儿童CKD及其导致ESRD(或CRF)发病率、患病率、病死率、肾脏替代治疗率及病因学的研究进展进行总结分析。


一、CKD的定义与分期


  2002年,美国国家肾脏基金会组织撰写的CKD及透析临床实践指南中首次提出了CKD的定义和分期[3]。


  2012年,改善全球肾脏病预后组织临床实践指南更新了CKD的判定标准及分期[4],有以下肾脏损伤的标志1条或以上,且持续时间3个月以上,具体包括:(1)白蛋白尿(尿白蛋白排泄率≥30 mg/24 h;尿白蛋白/肌酐≥30 mg/g);(2)尿沉渣异常;(3)由于肾小管原因导致的电解质和其他异常;(4)肾脏组织学异常;(5)影像学检查结构异常;(6)既往肾移植病史;(7)肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)<60 ml/(min·1.73 m2)。指南中依据GFR将CKD划分为1~5期,其中1期为GFR≥90 ml/(min·1.73 m2),肾功能正常或偏低;2期GFR为60~89 ml/(min·1.73 m2),肾功能轻度降低;3a期GFR为45~59 ml/(min·1.73 m2),肾功能轻度到中度降低;3b期GFR为30~44 ml/(min·1.73 m2),肾功能中度到重度降低;4期GFR为15~29 ml/(min·1.73 m2),肾功能严重降低;5期为GFR<15 ml/(min·1.73 m2),肾衰竭。


二、儿童CKD流行病学研究概况


  全球广泛开展儿童CKD的流行病学研究,研究范围包括单中心、多中心和注册数据库研究。目前,发达国家开展的研究多以注册数据库研究为主,其中有代表性的包括美国肾脏病数据系统(the United States Renal Data System,USRDS)数据库、意大利ItalKid注册数据库、西班牙儿童慢性肾脏病登记数据库和澳大利亚和新西兰透析和肾移植登记数据库等。而在亚洲、非洲、南美洲等发展中国家,则以单中心或多中心临床研究为主。


三、儿童CKD的发病率和患病率


  总体来看,儿童CKD发病率为(3.0~17.5)/100万儿童,CRF发病率为(1.7~12.1)/100万儿童,ESRD发病率为(4.0~17.5)/100万儿童。CKD患病率为(14.9~118.8)/100万儿童,CRF患病率为(4.0~42.5)/100万儿童,ESRD患病率为(4.9~38.7)/100万儿童。不同研究结果之间存在较大差异,具体分析差异来源,主要包括年龄、性别、种族、年代和地域这几个主要影响因素。


  1.年龄分布:
  对于CKD,有研究报道半数以上CKD患儿年龄在5岁以上[5]。越南Huong等[6]报道,10~14岁是儿童CKD的发病高峰年龄段。尼日利亚Odetunde等[7]报道10~16岁年龄段患儿发病率最高。然而,比利时Mong Hiep等[8]则发现0~4岁是检出CKD患儿的高峰年龄。欧洲西班牙Areses Trapote等[9]研究也发现,59.0%的CKD患儿在2岁以下。对于ESRD,多项研究发现发病率随年龄增大而逐渐升高。美国USRDS 2018年度报告显示,0~4岁,5~9岁,10~13岁,14~17岁和18~21岁年龄段患儿的实际发病率分别为9.2、6.4、11.0、15.5、29.0每100万人[10]。斯洛伐克Kolvek等[11]和荷兰Miklovicova等[12]也报道了相似的结果。既往研究多采用CRF的定义标准,其中墨西哥Lagomarsimo等[13]报道,0~5岁,6~9岁,10~14岁和15~18岁实际年发病率分别为7.5、2.8、6.1、4.9每100万儿童。科威特Al-Eisa等[14]单中心研究和危地马拉Cerón等[15]注册数据库研究表明,0~5岁患儿患病率最高。值得注意的是,中华医学会儿科学分会肾脏病学组于1990—2002年在我国91所医院开展的关于CRF患儿的多中心研究结果显示,绝大多数患儿确诊年龄在10岁以上[16]。


  2.性别分布:
  多项研究证实,男性发病率高于女性。土耳其Bek等[5]研究表明,男性和女性CKD患儿发病率分别为12.2/100万儿童和9.7/100万儿童。加拿大Samuel等[17]研究发现,男性和女性ESRD患儿发病率分别为10.6/百万人和9.7/100万人。中华医学会儿科学分会肾脏病学组多中心研究[16]发现,男性占CRF患儿总数的59.9%。然而,加拿大Samuel等[17]研究发现,当地土著居民男性和女性ESRD发病率分别为19.4/100万人和31.5/100万人。


  3.种族分布:
  不同种族的遗传背景、生活方式、习惯、环境存在较大差异,进而影响CKD乃至ESRD、CRF的发病率和患病率。加拿大Samuel等[17]研究发现,土著居民ESRD的发病率和患病率明显高于白种人群。科威特Al-Eisa等[14]研究发现,本国儿童CRF的发病率显著高于非科威特人。以色列Landau等[18]也发现,犹太人和贝多因人CKD的患病率存在显著差异。


  4.年代分布:
  多项研究发现,CKD、ESRD和CRF的发病率和患病率呈逐年增长趋势。塞尔维亚Peco-Antic等[19]和英国Kim等[20]的研究均报道,CKD患儿发病率呈逐年增长趋势。斯洛伐克Kolvek等[11]研究发现,儿童ESRD的发病率和患病率在8年内均显著增长。中华医学会儿科学分会肾脏病学组多中心研究也发现,2002年CRF患儿数量较1990年增长了4.1倍[16]。然而,法国一项研究显示,洛林地区儿童CRF的发病率和患病率于1975—1990年间逐年降低[21]。


  5.地域分布:
  发展中国家和发达国家医疗水平存在显著差异,即使在同一研究,发病率和患病率也会因不同地域的医疗水平不同而存在差异。危地马拉Cerón等[15]发现,大多数报道的CRF或ESRD病例来自该国大城市,作者认为这主要是不同地区获得医疗资源不同导致的差异。


四、儿童CKD的预后


  1.病死率:
  总体来看,儿童CKD一旦进展至CRF或ESRD,病死率明显增高。仅两项研究报道儿童CKD的病死率,分别为4.5%和18.4%。CRF病死率为8.5%~58.3%[19,22]。多数研究ESRD病死率为25.0%~27.1%,美国USRDS 2018年度报告指出,2011—2015年ESRD患儿年调整全因病死率为39/1 000例,较2006—2010年的49/1000例患儿下降了20.4%[10]。


  2.肾脏替代治疗率:
  总体来看,儿童CKD的肾脏替代治疗率为24.3%~72.3%[5,6,7,8,22],其中血液透析率为10.6%~81.4%[5,19],腹膜透析率为14.7%~23.0%[5,19],肾移植率为2.2%~36.4%[5,6,8,18,19,22]。CRF的肾脏替代治疗率为15.8%~50.4%[16,21],其中血液透析率为6.7%~8.5%[16,23],腹膜透析率为4.0%~37.1%[16,24],肾移植率为2.3%~29.1%[13,16]。ESRD的肾脏替代治疗率为28%~100%[25,26,27],其中血液透析率为10.7%~95.2%[10,11,12,28],腹膜透析率为2.4%~81%[10,11,12,27,28],肾移植率为21.3%~76.1%[10,11,12]。


五、儿童CKD的病因学


  许多地区已开展儿童CKD病因学研究,然而,不同国家或地区对肾脏疾病的原发病病因有不同的分类,且这个分类随着时间和肾脏病学家对疾病的理解而改变,这对于比较不同地区的儿童CKD病因构成造成困难。


  总体而言,发达国家儿童CKD病因多以先天性肾脏和尿道畸形(congenital anomalities of the kidney and urinary tract,CAKUT)为主,而发展中国家多以肾小球疾病为主,各个研究的儿童CKD具体病因构成不尽相同,且与成人CKD病因构成存在显著差异。在亚洲,以色列、约旦、泰国CKD原发病以CAKUT和遗传性肾脏病为主[18,29,30]。特别的是,以色列的研究结果显示肾发育不全或不良占35%,CKD 1期中该比例已高达45%[18]。在中国台湾和新加坡CKD原发病以CAKUT和肾小球疾病为主[31,32]。与上述国家和地区不同,越南、印度、中国香港CKD原发病则以肾小球疾病为主[6,33,34,35]。在欧洲,各地区均以CAKUT为主[36],但不同地区的CAKUT疾病种类不同:意大利和土耳其以反流性肾病为主[5,37];法国以尿路梗阻性疾病为主[21];而比利时以肾发育不全或不良为主[8]。在南美洲和大洋洲,ESRD原发病均以CAKUT为主[13,38,39]。在北美洲,CKD 2~5期和ESRD均以CAKUT(肾发育不全或不良及尿路梗阻性疾病)和肾小球疾病为主[10,40]。在非洲,除埃及CKD原发病以CAKUT为主外,尼日利亚、南非和苏丹CKD原发病均以肾小球疾病为主,且以肾病综合征为主[7,41,42,43]。此外,埃及、越南的研究中病因不明分别占20.6%、32.3%和50%,在USRDS 2018年度报告中该比例也高达19.3%,提示仍有许多CKD,尤其是ESRD患儿病因尚不明确[10,33,41]。


六、机遇与挑战


  国内外关于儿童CKD及其导致ESRD(CRF)的流行病学数据的报道不同存在差异,CKD的发病、病因存在年龄、性别、种族、年代和地域分布的不均一性。尽管全球范围内关于儿童CKD的流行病学研究日益增多,基于人群的流行病学调研仍然十分有限。我国儿童CKD流行病学研究数据相对匮乏,以单中心研究为主,仅有少数研究为多中心研究或基于注册数据库的研究[16]和Chang等[44]运用台湾省全民健康保险注册数据库的研究。


  儿童CKD的流行病学研究是一个历久弥新的话题,在新时代下,随着医学信息技术的飞速发展,医学数据趋于电子化、规范化,儿童CKD的流行病学研究具备很好的契机,但挑战仍远远大于机遇。在全国范围内开展基于人群的流行病学调研具有重大意义,但是调研耗时、耗力、难度大。在当前医学大数据战略下,在不宜或不易进行基于人群的流行病学研究条件时,充分、科学地应用医政、医管数据库资源进行大数据分析,也可获得重要的基础数据[45]。儿童CKD的流行病学数据极其重要,可为儿童CKD的政策与立法,注册数据库的建立,疾病预防、诊断和治疗提供科学证据。如何权衡研究利弊、做到最好,还需要专业人士不遗余力地进一步探讨,迎接挑战,力争更大进步。


参考文献(略)


文章来源:中华儿科杂志2019,57(9):721-724 

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