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三尖瓣介入治疗的现状与进展
作者:胡海波[1] 耿文磊[1] 
单位:中国医学科学院阜外医院[1]  
文章号:W139523  
2019/10/25 18:16:22    
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  三尖瓣是心脏四个瓣膜中面积最大的瓣膜,曾被认为作用不大,故常称之为“被遗忘的瓣膜 ”。一般而言,三尖瓣狭窄(tricuspid stenosis,TS)较为少见,多为先天性;三尖瓣关闭不全( tricuspid incompetence,TI) 常见,多为继发性,大部分TI患者无明显症状,严重TI导致右心衰的病程长,除严重反流者一般患者症状较轻且发展缓慢,病情容易被忽视。

  三尖瓣是心脏四个瓣膜中面积最大的瓣膜,曾被认为作用不大,故常称之为“被遗忘的瓣膜 ”。一般而言,三尖瓣狭窄(tricuspid stenosis,TS)较为少见,多为先天性;三尖瓣关闭不全( tricuspid incompetence,TI) 常见,多为继发性,大部分TI患者无明显症状,严重TI导致右心衰的病程长,除严重反流者一般患者症状较轻且发展缓慢,病情容易被忽视。三尖瓣以前观念认为是一个相对不重要的瓣膜,但最新一项长达十年针对单纯性三尖瓣反流的研究表明三尖瓣反流对患者死亡率有明显影响,因此临床应适当干预2。最新治疗指南倾向更加积极的治疗三尖瓣反流,甚至包括仅瓣环扩张而无反流的患者3。有临床研究表明大量三尖瓣反流外科手术死亡率可达10%,手术后随访32个月死亡率可高达25%4,而二尖瓣术后再行三尖瓣反流手术死亡率3年和5年随访死亡率可达35%和56%5。因而对于高风险及不适合外科手术的重度三尖瓣反流患者,介入治疗或许能提供新的选择。三尖瓣解剖变异复杂、缺乏相对牢固的瓣环结构,人工瓣膜不容易固定,无论外科还是介入都有一定的难度。


  目前临床常见的几种三尖瓣外科手术方式包括:A 二瓣化手术;B 瓣环环缩术;C 瓣膜成形环;D 瓣膜置换术。按照外科手术的方式,目前三尖瓣介入治疗器械的几种设计思路包括:


一、瓣膜修复类

  1.瓣叶钳夹:代表器械 MitraClip system (Abbott 公司 .USA)
  2.三尖瓣叶二尖瓣化 :代表器械Trialign system (Mitralign Inc. USA)
  3.增加瓣膜张力:代表器械TriCinch System (4TechCardio Ltd. Ireland)
  4.通过球囊减小反流口面积 :代表器械Forma  (Edwards Lifesciences. USA)
  5.瓣环环缩: 代表器械Cardioband system(Edwards Lifesciences,USA);  Millipede system (Boston Scientific,USA);TRAIPTA Concept (Preclinical)


二、瓣膜置换类

  1.瓣中瓣技术: Melody (Medtronic, USA)和  Sapien (Edward Lifesciences, USA)
  2.自膨胀支架瓣膜:NaviGatebio-prosthesis (NaviGate Cardiac Structures, USA); LuX-Valve( Jenscare Biotech,China)
  3.腔静脉瓣膜植入(CAVI): Tric Valve (P&F Products & Features, Austria)和 Sapien XT (Edwards Lifesciences, USA)


  现对目前临床应用的几种三尖瓣介入器械做一个简单介绍:

  1.MitraClip 系统:是目前临床应用最多的器械,最初应用于二尖瓣关闭不全的介入治疗。原理:缘对缘瓣叶钳夹。2018TCT会上TRIVALVE研究结果的公布令人鼓舞(249例入选)。不足之处:严重继发性三尖瓣反流患者中扩张的三尖瓣环瓣叶裂隙较宽,且瓣叶接合错位该装置达不到预期效果。


  2. LuX-Valve经导管三尖瓣置换系统

  是由我国上海长海医院心外科徐志云团队与宁波健世生物技术公司联合研发的具有自主知识产权的国产三尖瓣介入器械。设计特点:一是产品设计理念全面创新:所植入的人工瓣大小不是按照三尖瓣环的大小设计,而是确保人工三尖瓣的有效瓣口面积,避免了国际上其他产品存在的弊端;二是产品设计的创新:LuX-Valve®周围设计有比较柔软的宽大裙边,以便与自体三尖瓣前、后瓣叶及右心房壁贴合,日后形成粘连,既可以有效防止瓣周漏,又不妨碍右心室的收缩;三是产品固定技术的创新:在利用两个夹持键夹持自体三尖瓣前瓣叶的基础上,增加室间隔的锚定装置,三个固定点可以比较可靠的固定植入的人工三尖瓣。2108年10月的结构性心脏病介入手术直播周期间完成了3例人体预试验,2019年已开展多中心临床试验。

 

  3.Mitralign 系统

图1

 

  Mitralign device (Mitralign, Inc. Tewksbury, USA)初始设计目的是治疗二尖瓣反流6,现在也应用于三尖瓣反流的治疗,通过模仿外科瓣膜成形术使三尖瓣二尖瓣化来减少三尖瓣反流,操作步骤是经静脉或者股静脉入路在后叶两旁放置垫片,然后缝合后叶两旁垫片并锁定,使三尖瓣后瓣折叠(图17)。首例应用效果显著8。一项SCOUT观察研究正在进行,该研究近期公布了应用此器械的30天短期效果(纳入了15名患者)的初始研究结果,手术成功率为100%,术后30天有3名患者缝线开裂,剩余12名患者各项指标有了明确改善(三尖瓣瓣环面积平均减小1cm2 ,有效反流口平均减小0.19cm2,NYHA分级得到提升),确证了该器械的近期疗效与安全性9。在外科中瓣膜成形术取得了良好的效果10 11,该器械的优点是有外科应用基础,并且首例应用效果好,初始应用疗效与安全性得到了确认。缺点是该器械需要在3D超声实时引导下进行8,对术者要求比较高,并且由于三尖瓣特殊解剖的原因,术中操作可能会损伤三尖瓣周围结构,如可能会损伤右冠状动脉。


  4.TriCinch 装置

图2

 

  TriCinch (4Tech Cardio, Galway, Ireland)也是使三尖瓣二尖瓣化的器械,该器械的工作原理是通过将三尖瓣前后叶接合部拉向右心房来改变三尖瓣的三维解剖结构12。该器械包括螺母,自膨胀支架以及连接二者的涤纶条,螺母用来锚定在瓣膜的选定位置,支架放置在下腔静脉,涤纶条用来维持张力(图27)。该器械的可行性及安全性评价正在进行,目前应用该装置目前报道有8名患者,其中3名进行了为期六个月的随访,治疗效果可以接受(3名患者NYHA分级由≥III提升为I-II)13,该器械的安全与有效性需要更多临床证据支持。最新一项应用此器械的最新报道在术中应用了两个该器械,第一个该装置锚定在前叶和后叶结合处,第二个锚定在前叶上,第二个支架放置在第一个支架内共同放置在下腔静脉,术后随访一个月虽然患者反流量仅由严重反流将为中度反流,但患者反流症状得到了明显缓解,证明了同时置入两个该装置的可行性14。该器械的理论基础依旧是外科瓣膜成形术,初始临床效果比较好,可通过张力相应调节反流程度,缺点依旧是操作过程中易损伤右冠状动脉。


  5.Forma装置

图3

 

  三尖瓣部分患者是由于瓣环扩张而导致三尖瓣反流,Forma装置   (Edwards Lifesciences, Irvine, CA)通过在三尖瓣瓣口放置球囊来增加瓣叶接合减小有效反流口来治疗三尖瓣反流(图316)。首次应用纳入了7名患者并对这7名患者进行了为期30天的随访,7名患者中除1名外心功能由术前的NYHA分级II-IV提升为全部≥II,并且患者的外周水肿症状得到了明显改善,证实了该器械的可行性及安全性。现在两项针对此器械的临床研究正在进行,其中一项应用该器械的为期一年的随访临床研究最近公布他们的研究成果证实了该器械的中期疗效,该研究纳入了18名患者,16例手术成功(手术成功率89%),随访过程中1例在四个月时装置上出现血栓,1例由于心衰再次入院,14名患者在为期一年的随访中11名(86%)NYHA分级得到提升,六分钟步行试验平均提升64m,三尖瓣瓣环直径平均减少3.6mm17,其远期效果仍有待观察。


  6.瓣中瓣技术(valve -in-valve)

  目前瓣中瓣大多用于外科生物瓣膜置换或者外科瓣膜成形术后23-25,很少在原始瓣膜基础上直接应用瓣膜置换,原因是三尖瓣不像二尖瓣一样有相对坚硬的   纤维瓣环,目前仅有一例在原始瓣膜上进行瓣中瓣置换术,采用的策略是在原始瓣膜上先放置支架为介入瓣膜提供相对坚硬的着陆区26。应用最多的瓣膜主要有两种分别是Melody (Medtronic, Minneapolis, MN) or Sapien (Edward Lifesciences, Irvine, CA),目前的报道病例证明了瓣中瓣技术的短期疗效令人满意24 26-29,这其中最新一项关于两种瓣膜的大型多中心研究,纳入了152例患者(94例应用Melody valve,58例应用Sapien valve)进行了平均13个月的随访(0.1–61 months),随访结束时22例死亡,8例由于瓣膜原因重新入院治疗 ,两种瓣膜在患者预后上无明显差异28。但现在病例相对较少,需要更多临床应用来支持其中远期疗效。


  7.腔静脉瓣膜植入术(Caval Valve Implantation ,CAVI)

图5

 

  为了克服三尖瓣缺少相对坚硬的瓣环来作为介入瓣膜着陆区这一难题,通过在腔静脉放置瓣膜成为一种可取方法(图5)。此种策略并未解决三尖瓣瓣膜的反流问题而是减轻三尖瓣反流带来的腔静脉拥堵,由于临床数据相对较少目前此种策略对右心影响还不得而知。目前有两种瓣膜可供选择,分别是Tric Valve (P&F Products & Features Vertriebs GmbH, Vienna, Austria,)及Sapien XT bioprosthesis (Edwards Lifesciences, Irvine, California, USA),前者应用两个带瓣膜的支架分别置于上腔静脉及下腔静脉,后者仅在下腔静脉放置带支架瓣膜。Tric Valve临床应用较少,仅在动物及少数患者中应用31 32。自从首次应用Sapien valve成功以来33,又有一些案例接连报道31,证实此种方式可以迅速缓解患者症状,但当前临床实践还没有明确的证据确认哪种放置方式治疗效果更好。在已报道的15例案例中两种瓣膜30天死亡率偏高,分别各为20%(5例应用Tric valve,10例应用Sapien valve),可能与样本量较小有关,具体原因尚待进一步探究 13。现在两项关于Sapie valve的临床研究正在进行,分别是在欧洲进行的TRICAVAL(NCT02387697)和在美国进行的HOVER(NCT02339974),两项临床研究有望验证CAVI的有效性及安全性。


结论与展望

  虽然还有许多难题亟待解决,如介入治疗三尖瓣反流的患者选择标准、三尖瓣反流的有效评价指标等等,但早期治疗三尖瓣反流的经验与技术积累向我们展示了介入治疗三尖瓣反流的美好前景。应用当前介入器械治疗三尖瓣反流的临床经验相对较少,且目前大多临床研究案例较少,介入治疗三尖瓣反流中远期疗效仍有待观察34。随着对三尖瓣反流疾病认识的提高以及介入治疗三尖瓣反流器械的不断改进,介入治疗三尖瓣反流也将进入新的纪元。

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作者简介
胡海波
单位:中国医学科学院阜外医院
简介:  主任医师,教授,硕士生导师,医学博士,国家心血管病中心北京阜外医院结构性心脏病中心医疗组长,国家
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