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宽QRS心动过速的鉴别诊断与处理
作者:郭治彬[1] 
单位:南昌大学第一附属医院[1]  
文章号:W139535  
2019/10/26 12:46:05    
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  宽QRS心动过速(WQT)的鉴别诊断是心内科临床常见的难点之一,虽然近10多年来有多个关于宽QRS心动过速鉴别的流程图可供选择,但由于这些流程图均存在不同程度的可操作性差、易于遗忘等不足,故并未从根本上改变医师们的“望图兴叹”之感。

  宽QRS心动过速(WQT)的鉴别诊断是心内科临床常见的难点之一,虽然近10多年来有多个关于宽QRS心动过速鉴别的流程图可供选择,但由于这些流程图均存在不同程度的可操作性差、易于遗忘等不足,故并未从根本上改变医师们的“望图兴叹”之感。但凡遇到宽QRS波群心动过速,判断其为室速(VT)还是室上速(SVT)是一个绕不开的问题,两者治疗方法不同,临床预后不同,一些临床医生对此类心电图常常会觉得难以鉴别,其实只要理解了SVT和VT产生的机制,牢记心电图特点,尤其是aVR导联特点,相信准确区分SVT和VT也并非难事。本文着重介绍笔者对于宽QRS心动过速鉴别的粗浅体会。


一、 宽QRS心动过速的定义、分类及定位:

  (一)定义:

  宽QRS心动过速指QRS宽度>120ms,频率>100bpm的一类心动过速。主要包括室性心动过速(VT)、室上性心动过速(SVT)伴差异性传导(差传)或束支传导阻滞(BBB)及SVT通过房室旁路前传。  


  (二)宽QRS心动过速的分类:

  分两大类:1、室速( VT )(起源于His束以下)约占80%。 2、室上速( SVT )(起源于His束以上): ①伴生理性差传或病理性束支阻滞; ②伴旁路前传心室:A-AVRT,AT,AF和Af。③伴非特异性QRS增宽:抗心律失常药物、高钾、严重心肌缺血、重度左室肥大等。


  (三)室速的分类:


  (三 )特发性室速( IVT)分类:

  在少数室性心动过速患者不伴有明确的器质性心脏病(ECG, UCG, CAG,MRI 正常),亦排除了代谢障碍、电解质异常、Brugada和长QT综合征等促心律失常因素,这种室速被称为特发性室性心动过速(Idiopathic Ventricular Tachycardia,IVT),占所有室速的10%。根据起源部位分类: 1、特发性右心室流出道室速(RVOT-VT, 占IVT80% )。2、左室特发性室速(ILVT,)3、其他部位的室速根据药物反应分类:1、腺苷敏感性室速(RVOT-VT); 2、维拉帕米敏感性室速 (ILVT)。

 

  (四)室速的定位:

  1、右室导联(V1-V3)定左右: QRS (RBBB):来源左室,QRS (LBBB):来源右室。
  2、下壁导联(II、III、AVF)定上下: QRS主波向上:来源流出道; QRS主波向下:来源心尖部(I导主波向下)或基底部(I导主波向上);QRS主波正负双向:来源流出道与心尖部之间。


二、 宽QRS心动速鉴别诊断的常见误区

  目前在宽QRS心动过速的鉴别诊断实践中,存在以下几个误区:


  1.就图论图,忽略病史和体检:在对宽QRS心动过速进行鉴别诊断时一定不要忽视患者的临床表现。这里着重强调一下病史和体检的价值。在病史方面,对于宽QRS心动过速患者首先要明确其有无器质性心脏病,特别是心肌梗死和心力衰竭。研究表明,发生于心肌梗死和心脏扩大患者的宽QRS心动过速绝大多数为室速。如果心肌梗死和宽QRS心动过速同时存在,那么后者是室速的可能性高达80%;如果心肌梗死发生在先,而宽QRS心动过速的发生在后,那么后者几乎都是室速。对于发生于扩张型心肌病的宽QRS心动过速需要考虑束支折返性室速的可能性。其它重要的病史还包括心动过速病史的长短、抗心律失常药物的应用情况及电解质紊乱(如低钾)等。心动过速病史的长短对于鉴别的价值有限,但一般来讲,病史愈长(>3年),室上性心动过速的可能性愈大。由于心动过速的频率愈快,抗心律失常药物的负性传导作用愈强,故需要询问患者的用药史。在体检方面,重点是观察有无提示室房分离的一些体征,这一点有时对于鉴别相当关键,但却经常被忽视。提示室房分离的体征主要包括:颈静脉炮A波、S1强弱不等、逐次心搏(beatto beat)间的收缩压不等、颈静脉搏动的频率远快于心率(对于鉴别2 :1传导的房扑伴差传具有关键意义)等。此外,如果患者的一般情况良好,可以尝试在心电监测下行增加迷走神经张力的一些动作,这是因为迷走张力增加后房室之间的传导减慢,从而能够使房室或室房之间的传导关系得以显现(如房扑的F波得以识别),并可能终止房室结参与的折返性心动过速,如房室折返性心动过速。宽QRS心动过速患者的临床血流动力学是否稳定对于鉴别的意义不大,室速的血流动力学情况不一定就比室上速差。


  2.了解各种诊断流程,但临床应用能力差:  近年有多个宽QRS心动过速的鉴别诊断流程发表。由于部分医师对这些流程图过于迷信,而这些流程图又存在不易被牢记等不足,所以导致很多医师的实际临床应用能力较差。


  3.过多诊断室上速伴差传:  有研究表明,医师在对宽QRS心动过速进行鉴别时室速的诊断率仅为32%,而实际上80%的宽QRS心动过速为室速。


  4.容易根据血流动力学做出臆测判断:  临床的一个常见误区是,认为血流动力学不稳定的宽QRS心动过速以室速的可能性为大,反之则以室上速的可能性为大。实际上,心动过速对血流动力学影响的主要因素是其频率,而与是否是室速关系不大。


三、ECG鉴别思路:


四、宽QRS心动过速心电图的一般性分析

  笔者在临床实践中,经常见到这样的情况:几位青年医师拿着一份宽QRS心动过速的心电图,围坐一圈,求助于文献或工具书上有关宽QRS鉴别的流程图一条一条的核对......颇有事倍功半之感!其实,对于一份宽QRS心动过速的心电图完全没必要从一开始就套鉴别的流程图,而牢记一些高度提示室速的特征性心电图表现,然后迅速加以识别则往往具有事半功倍之效。这些特征性心电图表现主要包括以下几点:


  1.室房分离、心室夺获和室性融合波:这三种表现都是强烈支持室速的特征性表现,其中心室夺获最易识别,室性融和波(QRS宽度介于完全室速图形和窄QRS图形之间)只要留心亦不难发现,唯有室房分离最难以确定。虽然绝大多数室速都存在室房分离,而且其中的60%~80%具有室房分离的心电图表现,但若想将这些室房分离都加以准确识别却并非易事,这需要有经验的积累,也需要有正确的方法。在阅读心电图时贯彻以下原则有助于发现更多的室房分离:①在肢体导联,特别是下壁导联仔细寻找室房分离的证据? 尽管任何一个导联发现室房分离即可诊断室速,但并非每一个心电图导联都容易发现室房分离。一般来讲,肢体导联,特别是下壁导联较其它导联更容易发现室房分离。这是因为,II、III、aVF导联的T波振幅相对胸导联来说更低,而P波的高度却较其它导联更高,故在T波和P波融合时P波更容易显现,所谓“风吹草(T波)低现牛羊(P波)”现象。②应描记尽可能长的心电图? 速时室房的传导情况并非恒定。部分室速的室房关系在起始时可有一段时间的1:1传导,但随后即转为分离或文氏状态,因此,长条描记心电图有助于发现更多的室房分离。③注重提示室房分离不典型的心电图表现? 这些表现包括室房呈2:1或其它比例传导、ST-T不规整等。通常情况下,室上速不仅频率匀齐,而且ST-T亦相当规整,故对于ST-T明显不规整的心电图应特别注意有无室房分离(图4)。④P波的数量少于QRS的数量?这种情况往往提示室速呈非1:1比例的室房逆传或室房之间完全无关。⑤描记食管导联心电图。 VT时: 50%无室房逆传(房室分离); 20%伴逆传II度阻滞; 30%1:1逆传。房室分离、心室夺获室和性融合波ECG诊断VT的可靠证据“金标准”。如果能找到P波,明确P与QRS关系将对鉴别诊断 有决定性意义。

 

  2.心动过速节律的规整性:对于节律完全不规整的宽QRS心动过速,首先需要排除房颤伴预激的可能。房颤伴旁路前传的心电图有3项特征性表现,即“快”、“宽”、“乱”。“快”指心室率极快,多>220bpm;“宽”指QRS的宽度更宽,多>140ms;“乱”指心室率绝对不整齐,出现“手风琴现象”。

 

“手风琴现象”

 

PSVT心律绝对规则

 

PSVT心律绝对规则

 

VT心律略不齐


  3.额面电轴:需要特别强调的是电轴极度右偏,即所谓“无人区”电轴,这种情况几乎仅仅见于室速。

 

“无人区”电轴


  4.胸前导联的QRS图形呈同向性高度提示室速:

  这分为两种情况,如果是负向同向性,那么可以肯定为室速;而如果是正向同向性,绝大多数是室速,但需要排除室上速旁路前传。


  胸前导联QRS波形: (1) 正向同向性——大多数支持VT(少数左侧游离壁旁路前传),此时心室除极起始于二尖瓣环的后壁,在心电向量投影的横面上,QRS除极向量从后向前,与V1~V6导联轴方向基本一致,产生的投影均为正向,使其QRS主波呈正向波。


  (2)负向同向性——几乎100%为VT(侧壁MI合并完全性LBBB时偶可例外),此时心室除极始于左室前壁,QRS除极向量由前向后,与与V1~V6导联轴方向相反,投影均为负向,使其QRS主波均为负向波。因为二尖瓣环前壁无旁路存在,故QRS负向同向性几乎仅见于起源于左室前壁的VT。

 

  5、Vi/Vt值: Vi/Vt≤1为室速,Vi/Vt>1 为室上速。

  Vi是心室初始除极或激动传导40ms时的振幅(mV)值, 而Vt是心室终末除极或激动前40ms时振幅值(mV),Vi/Vt值≤1:提示室速。


  Vi/Vt比值测量方法:

  (1)导联选择:常选QRS呈双向波,始点与终点清楚胸导,多选V3、V5,其次V2,个别也可选用肢体导联。
  (2)确定基线与基点:先定基线,如无基线时,以QRS始点为基点,沿基线或基点做水平线。Vi值:QRS起始后40ms处做垂线,其与QRS波交点的幅度值(mv)为Vt值。Vt值:QRS波终点倒计40ms处做垂线其与QRS交点处的幅度值(mv)为Vt值。
  (3)Vi/Vt比值:用Vi与Vt幅度比。Vi 和Vt 值取绝对值, 不分正负。


  6.胸前QRS快速移形:提示VT


  7、QRS时限:价值有限。一般来讲,QRS愈宽,室速的可能性愈大。这是因为当右束支阻滞型的宽QRS心动过速的QRS宽度>140ms或呈左束之阻滞性的宽QRS心动过速的QRS宽度>160ms时,室上速伴差传的几率极少,绝大多数情况都是室速。


   8、心室流出道VT的心电图特征:
  (1)II、III、aVF导联呈高幅R形态:此1条可确诊流出道室速(包括左室流出道VT )。
  (2)胸导联呈典型LBBB形态。
  (3)I导QRS形态与VT起源位置有关,QRS低幅多相:来源RVOT间隔部,QRS呈R形态:来源RVOT游离壁部。

 

右室流出道VT

 

左室流出道VT

 

右室流入道室速

 

 

  10、左后分支室速:

  (1)起源于左室间隔面左后分支区域 •
  (2)V1导联QRS呈右束支阻滞形态,V5/6R/S<1 •
  QRS宽度多在0.11~0.14s之间 !!!•易误诊为SVT,关键是要有诊断意识•
  (3)电轴左偏或极度右偏 •
  (4)可有室房分离或非固定1:1关系 •
  (5)SVT合并“RBBB+左前分支阻滞”这种组合差传机率少 

 

 

  11、左前分ILVT(少见): RBBB+ 电轴右偏
 
  12、起搏器介导的心动过速
 

起搏器介导的心动过速


五、宽QRS心动过速鉴别的流程图:

  通过以上对宽QRS心动过速心电图的一般性分析之后仍有多数心电图难以做出诊断,此时的确需要借助于一些鉴别诊断的流程图。目前常用Brugada四步法和Vereckei aVR导联四步法来鉴别宽QRS波型VT和SVT3。


  1.Brugada流程图(1991年):

 

  Brugada宽QRS心动过速(WRT)判断标准:

  ①若所有胸前导联均无RS波形,诊断为VT,
  ②若任一胸前导联RS波谷时间>100 ms,诊断为VT,
  ③有房室分离诊断为VT,
  ④呈RBBB型者,V1~2呈R、RS或QR型,V6呈QR、QS或R/S<1,
  呈LBBB型者,V1~2的R>30 ms或RS波谷时间>60 ms、V6呈QR、QS型,诊断为VT。
  判定--------以上均阴性,诊断为SVT

 

  备注:(1)Brugada总结554例宽QRS波群心动过速(室性心动过速384例、室上性心动过速伴心室内差异性传导170例)的电生理研究结果。


  (2)上述4步法不适用于室上性心动过速伴预激综合征与室性心动过速的鉴别。因此Brugada另行设计分步诊断法以资两者鉴别,敏感性为75%,特异性为100%。


  Brugada流程图共有4步,因有关RS的概念和室房分离的内容在前文已有论述,故本文第四部分重点论述Brugada流程图的第4步,即怎样的QRS图形才叫做“符合室速图形特征”。由于Brugada流程图的第一步和第二步,即胸前导联有无RS图形和RS时限大于100ms易于牢记并掌握,故实际上是否掌握Brugada流程图的关键和难点均在于对第4步的理解和掌握。符合室速图形的特征是指V1(或V2)和V6的QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现,胸前导联QRS图形是否具有倾向于室速诊断的图形特征。主要包括以下3个方面:①所指的导联是V1(或V2)和V6导联;②如果宽QRS心动过速呈左束支阻滞形态,V1(V2)导联具备:r波时限>30ms、S波前支有顿挫和RS时限>70ms三条中的一条,V6导联呈qR或QS型(图8);③如果宽QRS心动过速呈右束支阻滞形态,V1导联呈单向正向R波,或呈qR或Rs图形,V6导联呈qR或QS图形,或R/S<1(图9)。


  目前在Brugada流程图临床运用中的一个突出问题是:很多医师抱怨Brugada流程图第4步所列的提示室速诊断的图形特征难以被牢记,以至于每遇到实际病例需要运用这一步时就“大脑空白”,而不得不去“按图索骥”。笔者认为,造成这种“手中有图(流程图),心中无图(未真正掌握)”情况的一个重要因素是学习方法问题。为此,在力求真正掌握这些提示室速的图形特征时应特别注意以下两点:①必须牢记标准左束支传导阻滞和右束支传导阻滞时V1导联的形态,最好是了解这两种图形的向量背景。之所以要牢记这些“标准”图形特征一方面是因为它们非常常见,容易被牢记,另一方面是因为这类标准左/右束支阻滞往往是室上性的,而室速时的左/右束支阻滞“形态”绝大多速情况下与这种标准型态会有所不同。例如标准左束之传导阻滞时,V1导联的r波振幅极小,时限很短,而在左束支阻滞形态的室速时,V1导联的r波时限会延长(即所谓“r波肥胖”),振幅也可能会增高。又如标准右束支传导阻滞时,V1导联的双峰波常表现后一R波较高,即所谓“右兔耳征”,而在右束支阻滞形态的室速时,V1导联可表现为单向R波,或RS形态,或“左兔耳征”。②除非病人同时存在前壁心肌梗死,否则V1(V2)或V6导联不应该出现q/Q波或呈QS型,而仔细观察Brugada流程图中提示室速图形的特征时会发现,其中多数是具有q/Q波或呈QS型。因此,对于任何宽QRS心动过速时V1(V2)导联或V6导联出现q/Q波或呈Q型的情况应高度疑诊室速,因为如前文所述,即使合并了心肌梗死,此时出现的宽QRS心动过速亦绝大多数是室速。

 

“左兔耳征”

 

  目前在Brugada流程图临床运用中的另一个突出问题是:Brudaga法诊断宽QRS心动过速有其明显的局限性,而且容易误导,让人以为诊断很容易,不就四步吗!其实不然。Brudaga法对于预激综合症伴旁路下传的宽QRS心动过速就无能为力,因为这种心动过速与室速一样心室最早激动点脱离正常传导束,是偏心性的传导,如果单纯用Brudaga法误诊率接近100%。Brudaga其实还有一套方法是专门针对室速和旁路下传的宽QRS的鉴别诊断。因此,不能简单的凭借四步法就肯定或否定室速。《实用内科学》中提及:对于旁路只是旁观者的情况下,Brudaga四步法有一定价值;对于旁路是参于者的情况下,Brudaga四步法就几乎没有价值。Brudaga法其实还有一个辅助方法是专门探讨室速和旁道下传的室上速的鉴别法,即ntunes三步法(1991年)。


  2、Antunes三步法(1991年):

  适用于室速与室上速伴旁道前传的鉴别诊断:
  BGarner J, et al. ArrhythmElectrophysiol Rev. 2013 Apr;2(1):23-9.


  3、新四步法:

  比Brugada四步法更准确,同时可用于室速与室上速伴旁道前传的
  鉴别诊断:
  BGarner J, et al. ArrhythmElectrophysiol Rev. 2013 Apr;2(1):23-9.


  4、1991年Griffith二步法:

  ①WRT时aVF导联QRS波形特征:RBBB时呈QS或主波向下,LBBB时呈QS或QR型诊断为VT;
  ②WRT发作时QRS呈不典型BBB图型(见表2)时诊断为VT,以上均阴性诊断为SVT

 

  1991年Griffith室上性心动过速标准

  (1).SVT呈LBBB:V1和V2呈rS和QS型,QRS波群起点至S波最低点间期<70 ms,V6呈R型无Q波,aVF呈RS型。
  (2).SVT呈RBBB型:V1呈rSR′型,R′>r,V6呈RS型(包括Q波<40 ms和0.2 mV),R>S,aVF呈QS型。
  备注:Griffith标准对102例室上性心动过速的诊断正确率分别为85%和67%。


  5、avR导联诊断流程(Vereckei四步法)

 

 

  6、肢体导联QRS反向法(OQL)判断标准(2019年):

  2019年ACC年会上提出了一种根据肢体导联快速识别VT的心电图新法则——肢体导联QRS反向法(OQL),具有较高的特异性,准确性不劣于传统标准1。•符合OQL标准的心电图肢体导联特点如下: 


  1、4个以上导联QRS波呈单向主波,可为正向或负向;
  2、3个下壁导联主波均为单向一致,都为正向或都为负向;
  3、2个以上其余导联存在与下壁导联主波相反的单向QRS波。
  1.Chen Q, et al. J Am CollCardiol. 2019 Mar; 73 (9Supplement 1): 319.• 2.B Garner J, et al. ArrhythmElectrophysiol Rev. 2013 Apr;2(1):23-9.•


   7. Kindwall标准(1988年):室性心动过速应符合:

  (1)V1或V2导联 R波≥30 ms,这是室性激动在心肌内传导缓慢之故。
  (2)V6 有Q波。
  (3)V1或V2导联 S波下降支出现切迹。
  (4)V1或V2导联 QRS波群起点到S波最低点的间距>60ms。


  备注:(1)以上每一项都有极高的预测准确性,但Ic类或胺碘酮等抗心律失常药物也可延长心室内传导时间,故参照上述标准须排除药物影响。


    (2)根据118例左束支传导阻滞型宽QRS波群心动过速提出Kindwall标准。


  8. Wellens标准(1978年):

  室性心动过速:QRS时间>0.14 s,电轴左偏超过-30°,房室分离与室性夺获,V1 呈RS或RSr′型“左兔耳征”,V6 呈qR  或QS型,R/S<1。


  室上性心动过速伴心室内差异性传导:QRS时间<0.14s,V1呈rSR′型。


  备注:(1)这些标准不适用于室上性心动过速伴预激综合征Ian及室上性心动过速伴束支传导阻滞病例的鉴别。
  (2)Wellens对85例室上性心动过速和100例室性心动过速经希氏束电图证实的病例进行回顾性分析提出鉴别诊断标准,90%可确定其起源部位。

 

“左兔耳征”


六.宽QRS心动过速的处理

  对宽QRS心动过速,首先要明确其血流动力学的耐受性。如果不可耐受,病人表现为血压下降,末梢灌注不足,以至出现晕厥,则不应耗时去做鉴别,立即电复律。血流动力学稳定的宽QRS心动过速,定义为频率超过120次/分,QRS宽度超过120ms,不伴有意识障碍及组织低灌注的症状及体征。此时首先需要明确诊断,可根据病史、12导联心电图、食管心电图等进行判断。有许多根据体表12导联心电图图形来鉴别宽QRS心动过速的方法。但这些方法掌握起来有一定的难度,且容易受心肌梗死的干扰,应用受到一定的限制。在急诊情况下主要从体表心电图寻找室房分离的证据。若体表心电图无法鉴别,则食管心电图十分有帮助,只要看到室房分离,室速的诊断即可确立。对1:1室房逆传者,若血流动力学确实允许,可以用腺苷6mg(或ATP10mg)快速静注。注射后心动过速不变而出现短暂室房分离者,仍诊断室速,否则考虑房速或室上速伴差异性传导或束支阻滞。其它的药物进行鉴别价值不大。若肯定为室速,利多卡因虽可应用,但其选择的位置目前放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。如肯定为室上速并差异性传导,可用腺苷,维拉帕米或普罗帕酮。在无法明确诊断时,过去主张按室性心动过速处理,用利多卡因。现在看法已经改变,除电复律外,主张经验性使用普鲁卡因胺或胺碘酮,有心功能损害时只可使用胺碘酮。如果无法明确诊断,按室速处理。


七、总 结:

  1、宽QRS心动过速是临床心脏急症,最常见的是VT(80%)


  2、体表ECG鉴别时最重要指标:房室分离、心室夺获、室性融合波、胸导R波同向性和RS波、无人区电轴、手风琴现象


  3、掌握鉴别诊断流程:

  (1)Wellens鉴别标准(1978年):QRS≧0.14、左兔儿征、不典型BBB、房室分离、心室夺获、室性融合波
  (2)Kindwall鉴别标准(1988年):V1或V2导联 R波≥30 ms、V6有Q、V1S波切迹、V1RS≧60ms
  (3)Griffith二步法(aVF导联法)(1991年):aVF导联主波向下、不典型BBB
  (4)Brugada四步法 (1991年):无RS波、RS≧100ms、房室分离、不典型BBB 
  (5)Antunes三步法 (1991年):V4—V6主波向下、V2-6任一导QR、房室分离
  (6)aVR导联法(Vereckei四步法) (2008年)  aVR导联起始R波、r波或q波 ≧40ms、 S波顿挫、Vi/Vt≦1 
  (7)新四步法 (1991年):房室分离、aVR导联起始R波、不典型BBB、Vi/Vt≦1


4、处理果断:如果无法明确诊断,按室速处理。
 
参考文献:(略)

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作者简介
郭治彬
单位:南昌大学第一附属医院
简介:郭治彬,男,南昌大学第一附属医院心血管内科主任医师,教授,硕士研究生导师,中华医学会心血管病专科分会
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