您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

双腔心脏起搏器起搏部位的优选策略
作者:郭治彬[1] 
单位:南昌大学第一附属医院[1]  
文章号:W139537  
2019/10/26 13:50:18    
文字大小:

一、概述:  1、主动起搏电极的临床优势:(1)、可以植入心脏的任何部位(包括心房游离壁、心耳、房间隔、右室流出道)。(2)、无须强迫体位,减少电极脱位率l避免被动电极的远期阈值的不稳定。(3)、尤其适宜心肌病和心脏扩大以及三尖瓣返流的患者。   2、心室起搏电极的植入部位优选顺序:  右室间隔>右室心尖部>右室游离壁。

一、概述:

  1、主动起搏电极的临床优势:(1)、可以植入心脏的任何部位(包括心房游离壁、心耳、房间隔、右室流出道)。(2)、无须强迫体位,减少电极脱位率l避免被动电极的远期阈值的不稳定。(3)、尤其适宜心肌病和心脏扩大以及三尖瓣返流的患者。


  2、心室起搏电极的植入部位优选顺序:  右室间隔>右室心尖部>右室游离壁。


  目前临床常用的心室起搏部位是右室心尖部,但较多的研究表明右室心尖部起搏是最不符合生理的起搏部位。晚近研究表明右室间隔的起搏可以较心尖部缩短心室的激动时间,增加心脏的心输出量,是较理想的右心室起搏部位。

  3、心房起搏电极的植入部位优选顺序: 房间隔>游离壁>右心耳。

  目前临床常用的心房起搏部位是右心耳,但较多的研究表明右心耳起搏是最不符合生理的起搏部位。近年国外有三篇文献报导了低位房间隔起搏可减少房性心律失常的发生,是较理想的心房起博部位。


二、右室流出道间隔部心脏起搏术:

  右心室选择性部位起搏:在右心室内选择具潜在益处的起搏部位,并能通过各种工具将导线置于该处,从而减少因右心尖起搏所带来的危害。右心室内推荐的起搏部位:右室流出道间隔部。


  RVOT 选择起搏部位:

  右室流出道可以简单的分成四个部分。以肺动脉和下缘(右室间隔到右室游离壁)的中点画一条水平线,形成上部和下部。垂直对半分,连接肺动脉和RVOT下缘,也就是将RVOT分成右室间隔和右室游离壁。分类定义高和低RVOT间隔部和高和低右室游离壁:

 

 

图 1. RVOT AP位解剖图

图2. RVOT LAO 45 度位置


  RVOT 解剖学上的定义:

  RVOT下缘为在AP位从三尖瓣尖(His)到右室边缘(图1)与右室下缘平行线。解剖学上的上缘我们定义为肺动脉瓣。


  在LAO 位,这些边界形成一个梯形区域,它的其它边界是室间隔和右室游离壁(图2)。 


  右室流出道影像判断:

  放置两根导管,一根(导管1)从三尖瓣进入,和右室下缘平行,是为右室流出道下缘。另一根(导管2)置于肺动脉瓣,可通过R波的出现消失判断,是为右室流出道上缘。

 

  起搏部位的判断:

  利用LAO40透视可以帮助区分RVOT间隔和游离壁。心电图可以确认右室间隔起搏,表现为在I导联负向QRS形态,而右室游离壁起搏在I导联是正向QRS形态。RAO有助于指导位置高或低。高位在aVF导联QRS直立,低位在aVF导联QRS正向较少。


AP位时,模拟仪显示导线置于高位右室流出道间隔部 (Lieberman)


AP位时,模拟仪显示导线置于低位右室流出道间隔部 (Lieberman)

 

LAO 40°时,模拟仪显示导线置于高位右室游离壁 (Lieberman)

 

LAO 40°时,模拟仪显示导线置于高位右室间隔部 (Lieberman)

 

  起搏部位的判断:


高位间隔部EKG 的表现 (Lieberman):  Lead I (-) andAVF (+)

 

高位游离壁 EKG 表现(Lieberman):  Lead I (+) andAVF (+)

 

用于固定于右室间隔部的钢丝形状

 

插入钢丝后的导线形状

 

5076的螺旋标记的分离

 

  室间隔起搏操作要点:
  术前及术中了解右心房、右心室的大小;
  目前仍主要依靠导引钢丝来操作,部分选择操作工具;
  根据心房、心室的大小、形态来调整导引钢丝的弯度;
  操作体位:常在LAO下进行(可根据术者经验),植入位点:间隔部。


三、心房间隔部心脏起搏术:

  1、心房电极的植入部位优选顺序:房间隔>游离壁>右心耳。

         
  2、意义:目前临床常用的心房起搏部位是右心耳,但较多的研究表

明右心耳起搏是最不符合生理的起搏部位。近年国外有三篇文献报导了低位房间隔起搏可减少房性心律失常的发生。心房间传导时间的延长是导致房性折返性心律失常的一个重要因素,是双心房起搏治疗心房颤动的理论基础。下位房间隔起搏如果可以缩短左右心房激动的时间差,使心房的除极趋于同步化,则可以预防房性心律失常。


  3、解剖:下位房间隔起搏部位位于右房Coch三角的后部,距离冠状窦口较近。  冠状窦的解剖学和电生理研究表明:冠状窦与左房间存在着电连接,是心房间重要的电激动传导通路。 心房螺旋电极固定于房间隔,心房除极由房间隔向左右心房扩布,心房间激动传导时间缩短。


   4、下位房间隔电极放置图像: (1)后前位图像: 
  (2)45º LAO位图像:(3)下位房间隔起搏ECG:


  5、主动电极心房植入方法:

  (1)检查螺旋电极的传输性能: 在植入前常规检查螺旋电极的螺丝完全伸出和退回的旋转圈数,通常完全伸出为10-16圈, (在直引导钢丝置入导管的情况下)。
  (2)缘可撕裂鞘将带有直导丝的螺旋电极送入右房中部,退出直导丝,送入J型导丝,推送电极导管2cm,此时螺旋电极头端自动指向心房上部,转动J型导丝的尾部把手,将电极头端指向准备固定的部位。
  (3)轻轻后撤电极,使电极头端与心房组织稳定贴靠,(电极头端与心房切线位成60-90度的夹角)。
  (4)用旋转夹夹住螺旋电极尾部的接口,顺时针旋转,(较体外检查时多旋转1-2圈),并在X线下仔细观察螺旋电极的头端金属标记是否完全分开(应滞后2分钟观察)。


  6、房间隔起搏导线植入-注意事项:

  (1)、在体外操作熟悉,再入体内(了解旋转圈数及手感,>8圈)。
  (2)、导线到位后,可先不旋出并保留Stylet,保持导线稳定,测阈值(<1.5v@0.4ms,阻抗300~1000W)。
  (3)、透视下旋入,顺时针连续旋转比体外试时多2圈,一般不超过20圈,观察到gap变化(可通过不同影像位置)。
  (4)、再次测试阈值,在植入后10~15分进行,缓慢抽出Stylet,观察导线头端是否固定,若不符合要求, X线下逆时针旋转直至gap再变化,完全回缩,重新调整至理想部位。
  (5)、标测法:

  起搏标测法:通过起搏标测寻找“最佳”起搏区域,再植入起搏导线。
  直接植入导线法:直接植入起搏导线,起搏测试各项参数及是否达到双房电学上同步。

  (6)将导线紧抵房间隔,不需退出钢丝,立即将螺旋旋出,以免滑脱;
  (7)由于解剖位置的原因,此时很难以90°垂直旋入,一般是略斜旋入房间隔;将钢丝退出,把导线推成较大的“J”形; 导线头无横向摆动; 嘱病人咳嗽,牵拉导线保证稳定不脱落。


四、右房、右室选择性起搏位点-小结: 

  规范的主动起搏导线的应用是成功行右房、右室优化起搏位点的关键。

转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
郭治彬
单位:南昌大学第一附属医院
简介:郭治彬,男,南昌大学第一附属医院心血管内科主任医师,教授,硕士研究生导师,中华医学会心血管病专科分会
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com 编辑部 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035