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预激综合征背后的思考……
作者:王超[1] 罗端[1] 
单位:四川省成都市第三人民医院[1]  
文章号:W139550  
2019/10/27 0:16:41    
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病史简介  患者,邱某,男性,45岁;   因“反复心悸35年,再发1天”入院;   主要临床表现:35年前,患者无明显诱因出现心悸,心率快,律齐;   突发突止,每次大约持续10-20分钟,剧烈咳嗽或深吸气闭气后可终止;   1天前再次发生心悸,大约持续30分钟,自行终止,入外院。

病史简介

  患者,邱某,男性,45岁;


  因“反复心悸35年,再发1天”入院;


  主要临床表现:35年前,患者无明显诱因出现心悸,心率快,律齐;


  突发突止,每次大约持续10-20分钟,剧烈咳嗽或深吸气闭气后可终止;


  1天前再次发生心悸,大约持续30分钟,自行终止,入外院。


  当地医院入院时心电图:

  1.窦性心律;
  2.PR间期缩短(右侧旁道可能比左侧更短);
  3.QRS波宽大,起始部可见δ波;
  4.PJ间期正常;
  5.ST-T继发性改变。


  诊断:预激综合征。
  1.V1 δ波向下 AVL δ波向上—— 右侧旁道;
  2.V1导联呈QS波—— 间隔旁道;
  3.II、III、AVF导联 δ波及主波向下—— 靠后侧的旁道;
  4.心电图旁道定位:右后间隔旁道。

 


  患者突发心动过速:

  1.II、III、AVF导联可见逆行倒置P´波与QRS波呈1:1关系;
  2.P‘波位于RR间期的前1/2 ;         
  3.RP´<P´R;
  4.RP´大于70ms;
  5.QRS波电交替;


  心电图诊断:

  房室折返性心动过速。

 


  外院给予胺碘酮静脉推注,转为窦性心律入我院。


问题一:为什么使用胺碘酮前后心电图不一样了?


  区别点:

  1.P波较前明显,PR间期稍延长;
  2.AVR导联r波较前稍增高;
  3.V1导联r波(δ波)较前明显;
  4.V4-6导联S波较前加深。


  分析:

  1.胺碘酮使旁道前传速度减慢,不应期延长;
  2.预激综合征存在及其程度取决于房室结传导,如果房室结传导缓慢,更多的心室肌经旁道下传激动,因此δ会更加突出,PR间期更短。如果房室结传导速度快,心室肌经旁道下传激动减少,δ波变小,PR间期延长。


问题二:心悸为什么发作时为窄QRS心动过速?


  分析:
  1.旁道不应期较房室结长,传导速度比房室结快;
  2.激动由房室结前传,再由旁道逆传至心房;
  3.由于旁道在折返环中只有逆传功能,前传形成的δ消失,QRS波变窄,形态也与之前不同。

 

心内电生理消融靶点图

 

刺激频率增快后,由于旁道不应期较长,故不能沿旁道下传,δ波消失


  心得体会:不做电生理检查评估预激综合征的旁道不应期。


  分析:
  1.预激综合征存在猝死风险;
  2.运动后预激波消失,说明旁道不应期长风险小;
  3.运动后预激波显现甚至出现心动过速,说明旁道不应期段风险大。

 

射频消融术后心电图


  分析:
  1.I、AVL、V2-5导联 ST段斜行向上抬高;
  2.II、III、AVF导联 ST段压低。


问题三:急性ST段抬高型心肌梗死吗?(前降支中段累及对角支的急性闭塞)


  分析:
  1.询问患者症状,无胸痛等不适;
  2.动态复查心电图未见ST段动态改变;
  3.心肌酶轻度升高(考虑与消融有关)。


  T波记忆现象:
  1.I、AVL、V2-5导联抬高的ST与δ及主波方向一致;
  2.II、III、AVF导联压低的ST与δ及主波方向一致。

 


总结

  1.预激δ波程度取决于旁道及房室结传导及不应期;
  2.预激综合征的δ波和旁道相关,故旁道的位置可由δ波推测;
  3.预激综合征发生房室折返性心动过速时,如果旁道前传出现宽QRS心动过速,如果旁道逆传则为窄QRS心动过速,前传或逆传取决于房室结及旁道不应期;
  4.预激综合征消融术后,需注意T波记忆现象。


文章来源:哈特瑞姆心脏之声

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王超
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