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依达赛珠单抗逆转心房颤动消融时心脏压塞1例
作者:林涛[1] 
单位:首都医科大学附属天坛医院[1]  
文章号:W139552  
2019/10/27 9:50:13    
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【病例概要】  患者为72岁男性,有症状性阵发性房颤,计划接受PVI手术。在PVI手术前12周内应用达比加群酯150 mg·BID进行围手术期抗凝治疗。在手术当天,病人在早晨服用了150毫克达比加群,大约5小时后静脉注射肝素将活化凝血时间(ACT)控制在300–400秒。术中经房间隔穿刺三次,使用心内超声(ICE)导管和将三根导管插入左心房(LA)。

【病例概要】

  患者为72岁男性,有症状性阵发性房颤,计划接受PVI手术。在PVI手术前12周内应用达比加群酯150 mg·BID进行围手术期抗凝治疗。在手术当天,病人在早晨服用了150毫克达比加群,大约5小时后静脉注射肝素将活化凝血时间(ACT)控制在300–400秒。术中经房间隔穿刺三次,使用心内超声(ICE)导管和将三根导管插入左心房(LA)。PVI手术中结合计算机断层成像的三维标测系统 EnSite NavX(St.Jude Medical,Inc.,St.Paul,MN,USA)进行。PVI手术的过程是使用4毫米的压力感应导管(tacticath quartz,abbott,st.paul,mn,usa),使用双LASSO技术,两侧肺静脉实现完全电隔离。消融过程中射频能量设定为25 W,在每个消融点以400力-时间积分的方式传递。保持10–20 g的压力维持导管尖与心内膜之间的接触。


【检查】

  入院查体:患者体重64.6 kg,血清肌酐1.09 mg/dl,肌酐清除率55.45 ml/min,CHA2dS2 VASC房颤卒中危险评分1分。


【诊疗经过】


  诊疗经过:

  在PVI手术结束时,患者出现血压下降,在透视下观察到心脏轮廓运动减少。ICE很快被重新插入心腔,显示左心室后10 mm的心包积液(图1,A和B)。幸运的是,PVI消融手术此时已经完成了。肺静脉通过LASSO电极检测完全消失的肺静脉电位得到证实。在手术结束的10分钟内,患者血压下降到56/38 mmHg。立刻准备经胸心包穿刺引流心包积液。但经胸超声心动图显示在心脏的胸前侧有非常薄的无回声空间(<2–3 mm)。在对患者病情仔细观察下,在完善准备紧急手术的同时,继续进行保守治疗。为了逆转肝素的作用,注射鱼精蛋白60毫克,静脉快速注射生理盐水,因为心包积液的程度相对有限,开始连续静注小剂量多巴胺(0.0025毫克/千克/分钟)。考虑到出血量的可能会增加,应用多巴胺过程中小心的监测心包积液量的变化。ICE记录中的心包内无回声空间从10 mm缓慢增加到12 mm(图1,B和C)。

 

  图1:回声自由空间变化的时间过程,心房颤动(房颤)消融过程中心包积液随时间的变化。
  A显示房颤消融前有少许无回声间隙 ;
  B显示心包积液医源性增加。


  经过半小时观察,决定使用伊达赛珠单抗来逆转达比加群的影响。这个决定是因为即使在使用肝素逆转后,监测到心包内有持续缓慢出血。在整个过程中,随时准备进行心包穿刺引流术,但由于心前区的无回声空间仍然很薄,所以没有选择穿刺。同时与通知心脏外科也准备好了外干预,但由于观察到患者血压逐渐改善,因此没有进行有创干预措施。在标准使用伊达赛珠单抗(5 g,5 min内两次给药)后,ICE监测到心包内未再有回声空间增加,血压逐渐升高至恢复正常。血压和凝血参数的时间历程如图2所示。

 

  图2:事件和干预的时间进程。心房颤动(房颤)消融前后血压、凝血标志物和给药的时间进程。使用不间断达比加群300 mg(每天两次)进行房颤消融。


  随着时间的推移,多巴胺的剂量逐渐减少,到第二天早上术后17小时后,停用多巴胺。患者服用依达赛珠单抗后,生命体征完全恢复正常。两天后重新开始达比加群150 mg bid。经反复超声心动图观察,心包积液逐渐减少,1周内心包积液完全消失。


【讨论】

  肺静脉隔离(PVI)已成为治疗心房颤动(AF)最常用的方法。虽然导管消融术的疗效很高,但1%-2%的病例可能发生心脏压塞。在这种情况下,及时有效的心包穿刺引流可以避免死亡,但是对围术期抗凝治疗的逆转也是必要的。因为围术期需要不间断的抗凝治疗,以避免围术期发生脑梗死。对于接受导管消融的房颤患者很多中心采用了不间断口服达比加群的围手术期抗凝,临床研究证明是一种有效的抗凝方案。目前针对达比加群抗凝作用为靶点的人源化抗体重组体-依达赛珠单抗(darucizumab),用于达比加群的紧急逆转。


  PVI是目前消融治疗房颤的主要术式,但在某些情况下围术期可能会发生出血和血栓栓塞事件。如果考虑到围术期大出血的风险,如心脏压塞事件,在围手术期降低抗凝强度,减少或逆转抗凝也会产生血栓栓塞的高风险状态。根据华法林治疗的荟萃分析结果,不间断的华法林在不增加出血风险的情况下表现出最小的血栓栓塞风险。在新型直接口服抗凝血药中,达比加群具有最多处理PVI手术围术期最多的临床研究,达比加群表现出对不间断华法林的非劣性甚至优于华法林,这一结论也被RE-CIRCUIT研究所证实。因此,很多中心在PVI围术期过程中采用了使用不间断口服达比加群的策略。


  但是,如果在围术期发生严重出血事件或心脏压塞并发症,可能必须考虑抗凝药物逆转。RE-CIRCUIT试验的结果表明,与国际标准化比率(INR)调整的华法林相比,在房颤消融治疗中,不间断达比加群与大出血事件率显著降低有关。此外,通过RE-CIRCUIT、AXAFA-AFNet5和Venture-AF试验的结果表明,在房颤消融的情况下,达比加群、阿哌沙班和利伐沙班的心脏压塞事件发生率不低于INR调节的华法林。


  在本病例中,虽然心脏压塞的确切发生原因尚不清楚,但由于病人的全身血压逐渐下降,因此推测出血速度相对较慢。心包填塞应以心包引流为主。本例患者因为回声自由空间太薄,特别在心前区或心尖侧,给心包穿刺带来一定困难。在心包压塞发生时,应该避免使用多巴胺,因为心脏压塞被认为是低血压的主要因素,去除病因是处理心包压塞最重要的措施。本例由于超声心动图中心包积液的量相对有限,所以在仔细心包积液量变化的条件下,非常谨慎的应用多巴胺且剂量较小也是安全的。结果证实本例患者血压的进一步下降是可以预防的,其他因素如迷走神经张力的增加,可能被认为是低血压的机制之一。


  因此并不能说是在应用伊达赛珠单抗的条件下允许应用多巴胺,本例可能是一个幸运的现象。不过本例的治疗过程也证实伊达赛珠单抗被用于逆转达比加群的疗效,可以在5分钟内达到有效的抗凝逆转疗效。这和,这和伊达赛珠单抗药品说明一致。


  本例患者根据病人的情况随时准备心包穿刺,在使用依达赛珠单抗后心包积液的增加停止了。本例这一结果并没有改变心包引流作为心包填塞主要治疗方法的重要性,但它可能表明抗凝逆转剂在出血情况下的逆转抗凝药物的有效性。在本病例中,虽然没有对凝血活性进行精确的时间序列监测,但在用伊达赛珠单抗治疗后,心包积液未再渗出,因此,使用伊达赛珠单抗被认为是有效的达比加群逆转药物。也许,监测凝血和伊达赛珠单抗活性可能是讨论其在本例中有用性的理想方法,但由于这是一个临床和急诊病例,因此无法采用这一步骤。


结论:

  过对伊达赛珠单抗疗效的本例观察可以证实其有足够的逆转达比加群疗效。尽管使用伊达赛珠单抗在本例中没有任何有创性手术,但我们必须强调的是,主要手术,即本例中的心包引流,不会受到达比加群逆转的影响。不过抗凝药物特异性强逆转的治疗选择确实可能会在不同的治疗过程中给我们带来更安全的情况。达比加群是目前唯一一种具有特定逆转剂的新型抗凝药物,伊达赛珠单抗是预防房颤消融等出血并发症的最安全选择。


参考文献:略


文章来源:哈特瑞姆心脏之声

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作者简介
林涛
单位:首都医科大学附属天坛医院
简介:  心血管医学博士后,副主任医师   中国心脏联盟与绿色心脏电生理联盟委员,   北京医学会心电
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