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交界性心律是如何出现的?
作者:齐淑媛[1] 
单位:首都医科大学附属北京朝阳医院[1]  
文章号:W139553  
2019/10/27 9:57:57    
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【病例介绍】  70岁男性,既往阵发性房颤病史,口服β受体阻滞剂和维拉帕米治疗,此次因心悸气短就诊于急诊科。患者自觉上述症状于房颤发作时出现,就诊时症状已缓解。体格检查正常,常规实验室检查正常。完善心电图后发现节律不规则。   问题:患者的基础节律是什么?如何解释心电图所观察到的不规则节律? 【答案】    诊断:交界性心律伴逆行文氏现象及回波,频率依赖性右束支传导阻滞。

【病例介绍】

  70岁男性,既往阵发性房颤病史,口服β受体阻滞剂和维拉帕米治疗,此次因心悸气短就诊于急诊科。患者自觉上述症状于房颤发作时出现,就诊时症状已缓解。体格检查正常,常规实验室检查正常。完善心电图后发现节律不规则。


  问题:患者的基础节律是什么?如何解释心电图所观察到的不规则节律?


【答案】

 

 

  诊断:交界性心律伴逆行文氏现象及回波,频率依赖性右束支传导阻滞。


【详细解析】

  解析:心电图示规则心律伴间歇性的早搏(+),如第2、5、8、11个QRS波,为相对规律的不规则心律。提早出现的QRS波与前面的QRS波关系固定,联律间期恒定(Ц)。


  规则的QRS波(第1、3、4、6、7、9、10个)(*)时限正常(0.08s),电轴左偏,0°~-30°(QRS波在I、II导联直立,aVF导联为负向)。QRS波形态正常,其前方均未见P波;为交界性QRS波,心律为交界性区心律,第3和第4个QRS波之间、第6和第7个QRS波之间、第9和第10个QRS波之间的RR间期相同(心率48次/分),QT/QTc间期正常(460/410ms)。每个交界性QRS波之后均可见P波(^),P波在II、aVF和V4-V6导联为负向,因此为逆传的P波,是由于交界性心跳由心室逆传至心房形成的。


  然而,可见两个不同的RP间期(即QRS波和逆传的P波之间的间期)(П),第3个、第6个和第9个QRS波之后的RP间期非常短(0.10s)且间期均相同;紧随QRS波后出现负向的逆传P波(^)。第1个、第4个、第7个和第10个QRS波之后的RP间期更长(0.26s)且间期均相同。此为逆传室房文氏现象的表现。此外,逆传的室房传导也可通过两条不同的房室结传导途径实现,即慢径及快径。较长RP间期的P波之后可见提早出现的QRS波(+),与其前面逆传性P波之间的关系固定(即为固定联律,固定的PR间期,均为0.20s)。提前出现的QRS波是由之前的逆传P波下传形成,因此成为回波,由交界性QRS波引起的室房传导所致。在逆行性心房激动后出现通过房室结-希氏束-浦肯野系统的前向传导,引起正常的心室激动。


  回波可发生于任何非P波引起的提前出现的QRS波,由此出现室房逆向传导激动心房,包括起搏的QRS波、室性QRS波或交界性QRS波。当回波是通过正常房室结--希氏束-浦肯野系统传导时,室房旁路的室房传导应该是通过隐匿性旁路,房室结双径路之一,或者是恰巧通过同一条房室结通路。存在两个不同的RP间期表明存在房室结双径路(慢径及快径),或者逆传性文氏现象(由于递减传导所致),意味着室房传导一定是通过房室结实现,因为旁路不会呈现出不同频率的室房传导。


  回波的时限延长(0.12s),可见典型的右束支传导阻滞形态,即V1导联呈RSR’(→),I和V4-V6导联终末部S波增宽(←)。右束支传导阻滞出现于短RR间期,因此为频率依赖性右束支传导阻滞。


  此病例中,交界性心律可能是由于房颤发作突然中止导致,口服β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂很可能抑制窦房结的激动,从而导致交界区心律。


文章来源:哈特瑞姆心脏之声

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作者简介
齐淑媛
单位:首都医科大学附属北京朝阳医院
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