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VVECMO辅助下低氧血症
作者:贾明[1] 
单位:首都医科大学附属北京安贞医院[1]  
文章号:W139556  
2019/10/27 11:18:00    
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  ECMO即体外膜氧合,作为一种安装相对简单便捷、可有效提供短期血流动力学及氧合支持的临时性机械循环辅助技术,近年在国际国内的临床应用数量迅速增长。   ECMO的原理是通过离心泵的驱动,经引流管从腔静脉系统将非氧合的静脉血引流至体外,在氧合器氧合并排出二氧化碳后,再通过灌注管注入体内,从而改善全身的氧供。

  ECMO即体外膜氧合,作为一种安装相对简单便捷、可有效提供短期血流动力学及氧合支持的临时性机械循环辅助技术,近年在国际国内的临床应用数量迅速增长。


  ECMO的原理是通过离心泵的驱动,经引流管从腔静脉系统将非氧合的静脉血引流至体外,在氧合器氧合并排出二氧化碳后,再通过灌注管注入体内,从而改善全身的氧供。在VV模式下可降低呼吸机条件、避免呼吸机相关并发症;在VA模式下,可替代心脏泵血功能,保证重要脏器灌注,维持生物学生命,为心肺功能恢复或进行后续治疗及决策提供时间。


  我们应该正确认识ECMO在临床工作中所发挥的作用,首先ECMO是保证重要脏器的氧供并维持生物学生命,对原发病无治疗作用,所以严格意义上讲ECMO并非一种治疗手段,而是一座架在心源性休克、心脏骤停、顽固性恶性心律失常与心脏功能恢复、心脏移植或长期心室辅助、下一步治疗或决策之间的“桥梁”;其次ECMO是有创的,无论早期建立时还是机器运行过程中均会对人体造成一系列影响,诸如血管损伤、神经系统损伤、凝血功能异常、溶血、感染等;第三ECMO无论从原理还是放置都是一种相对简单的技术,凡熟练掌握动静脉穿刺技术的人员均可快速放置,如果有血管外科或心脏外科的支持则更容易开展;同时ECMO在其它治疗无效的生命危急时刻往往能创造奇迹,一个成熟的团队可以在15~30分钟内快速建立辅助循环,维持患者的生物学生命,为进一步治疗争取宝贵时间。

 

  机体的氧供(DO2)取决于心排量(CO)与动脉血液中的氧含量(CaO2),心排量与前负荷(容量)、后负荷(血压)及心肌收缩力(心脏功能)相关,而动脉血氧含量与血红蛋白水平及动脉血氧饱和度相关。氧耗(VO2)的计算公式为CO X(SaO2-SvO2)DO2,正常情况下DO2与VO2的比例为5∶1,当DO2与VO2的比例低于2∶1时机体将处于严重缺氧、无氧酵解的状态,乳酸水平明显升高,机体不能耐受。

 

  VV模式时ECMO与患者的心肺呈串联状态,建立ECMO辅助后低氧血症主要与以下因素有关,第一患者的CO与ECMO流量(BF)不匹配,首先当ECMO流量稳定而患者处于高动力状态,CO明显增加时,回心的未经ECMO氧合的静脉血明显增加,从而导致低氧,解决的办法有降低氧耗及CO;其次当患者处于低心排状态时,一部分经ECMO的氧合血无法被心脏泵入肺、体循环而再次被引流回ECMO,产生再循环而导致低氧,解决的办法有提高CO或改为VAECMO模式进行辅助。第二VVECMO的再循环,再循环使ECMO回输的氧合血不能有效的进入右心,再循环量取决于BF与CO的比例(越高再循环越大)、腔静脉及右心血容量(容量越低再循环越大)、插管位置(ECMO引流管与回输管距离太近),解决的办法有适当增大引流管与回输管距离、采用多级插管(Multi-stage cannula)或双腔插管(Double lumen cannula)。第三肺内分流过多,严重ARDS中通气血流比(V/Q)失调导致的肺内分流显著增加,解决的办法有增加吸入氧浓度、镇静肌松、肺开放策略、一氧化氮吸入、俯卧位通气等。

 

  VV模式下ECMO存在难以避免的再循环,应充分评估患者DO2与VO2是否平衡,避免单纯增加ECMO及呼吸机辅助强度。

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贾明
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