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房颤患者的运动康复
作者:赵清[1] 沈成兴[1] 
单位:上海市第六人民医院[1]  
文章号:W139557  
2019/10/27 11:28:56    
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  房颤是种全球性的心律失常,在临床上较为常见,在美国患病率高达5%。中国房颤年患病率在2001至2012年的 10年间上升了20倍,而且呈逐年增长的趋势。据2018年中国心血管病报告显示我国≥35岁居民房颤患病率达到0.71%,患病人数已超过800万。房颤对患者危害极大,一方面可以引起多种并发症,其中卒中最为常见,流行病学调查发现房颤患者的卒中风险较非房颤患者高5倍。另外房颤还可以增加心血管病死亡率、心衰、认知功能低下,生活质量下降。

  房颤是种全球性的心律失常,在临床上较为常见,在美国患病率高达5%。中国房颤年患病率在2001至2012年的 10年间上升了20倍,而且呈逐年增长的趋势。据2018年中国心血管病报告显示我国≥35岁居民房颤患病率达到0.71%,患病人数已超过800万。房颤对患者危害极大,一方面可以引起多种并发症,其中卒中最为常见,流行病学调查发现房颤患者的卒中风险较非房颤患者高5倍。另外房颤还可以增加心血管病死亡率、心衰、认知功能低下,生活质量下降。另一方面,房颤导致的并发症给个人、家庭和社会带来巨大的经济负担。


  著名的心血管病专家Braunwald教授早就预言,房颤将是21世纪主要心血管病战场之一。的确,房颤治疗目前已成为临床医生关注焦点。随着对发病机制的不断深入研究,房颤的治疗措施不断丰富完善,从药物治疗(转律、控制节律)、抗凝治疗、电复律、导管消融术、到左心耳封堵术以及杂交手术,这些措施给房颤患者带来了多种选择,使治疗房颤的成功率不断提高。然而阵发性房颤、即使做过房颤消融术后仍有复发者,持续性和永久性房颤患者,仍有心悸、气短、乏力、头晕,不敢运动而导致运动耐量下降,有的还伴有抑郁和焦虑心理问题,担心再次房颤复发和患脑梗。


  现代心脏康复,包括药物、运动、营养、心理和戒烟五大处方,对心血管病患者进行全程管理,可使患者回归社会,既可以起到预防疾病发生,也可以作为心血管疾病治疗的延续。其中,运动康复治疗是核心。EO RP-AF注册研究数据显示规律的运动与运动少者相比,可以显著降低心血管病的死亡率,提高生活质量。采用中等强度的耐力和阻力训练,1周至少3次,持续6个月,可以显著增加患者6分钟步行距离,握力和腿部肌肉力量,提高心脏射血功能,同时不增加房颤复发风险。Mohanty S等发现中等强度运动可降低男性和女性发生房颤的风险,高强度运动会使男性发生房颤风险增加。认为运动强度存在性别差异。高强度训练并不优于低强度训练减少房颤负荷。12周的运动干预可降低10–16%阵发性房颤或持续性房颤患者的房颤负荷,改善运动耐量。15–41%永久性房颤患者通过运动可以提高运动耐量。但HF-ACTION研究显示12周有氧运动和2年的居家运动,并不降低患者死亡率、住院率、运动耐量和房颤合并症。由于缺乏有力的循证医学证据,在房颤权威指南未做特别规定。


  运动康复治疗房颤的机制,与抑制左心房重构,通过改变自主神经调节,增强副交感活性,起到抗心律失常的作用,降低血压,减轻体重和降低血脂水平。有研究报道,长期减重,体重降低≥10%,可以显著减少房颤负荷,有助于维持窦性节律。运动可以通过降低高敏C反应蛋白和pentraxin-3浓度,有抗炎作用。通过运动,可以间接改善抑郁和焦虑的心理问题。


  对于房颤患者,在运动康复治疗前需要进行多方面的临床评估。如进行心电图和24小时动态心电图检查评估房颤的情况;心脏超声了解左右心房、心室的大小以及功能,有否瓣膜病变和血栓形成;甲状腺功能检查、冠脉CTA或冠状动脉造影、心肺运动试验或平板试验等负荷试验以及6分钟步行试验等,全面了解患者总体情况。 对于持续性和永久性房颤患者,应进行心肺运动试验,测量峰值摄氧量(peak VO2)、无氧阈时摄氧量(VO2 @ AT)和心率(HR @ AT)和功率(Watt),以用于制订运动处方(有氧运动处方和抗阻训练处方,附表)。


附表 运动处方

  备注:T:运动类型;I:运动强度;F:运动频率;Ti:时间,HRR:心率储备


  需要强调的是,运动训练时若患者出现下述情况应马上终止:①心绞痛发作、严重气喘、晕厥、头晕、跛行;②发绀、面色苍白、虚汗、共济失调;③收缩压随运动负荷增加而下降或收缩压>240 mm Hg、舒张压>110 mm Hg;④室性心律失常随运动发生频率增加;⑤ST段水平或下斜型压低超过1 mm;⑥新出现二度、三度房室传导阻滞、房颤、室上性心动过速;⑦其他体力活动不耐受的体征与症状。


  此外,需注意的是,对于拟行高强度锻炼者(尤其有心血管病高风险、服用氟卡胺者、平时锻炼少或中等强度锻炼者),应推荐先行负荷试验;运动强度的选择应坚持个体化原则。电复律或导管消融术后一般在1~6周开始运动康复。当然,运动康复锻炼时应谨慎防止摔倒,避免出血。对于服用抗凝药物的患者,则建议药物在晚上应用。还需特别提醒的是,延长高强度耐量训练反而容易促发房颤。


  房颤消融术后患者的队列研究(ARREST-AF)显示,血压控制、体重管理、血脂管理、血糖控制、睡眠呼吸暂停管理、戒烟限酒等综合管理有助于提高房颤导管消融术后的长期成功率。因此,对房颤患者进行多重危险因素的管理,是符合心脏康复理念,也有助于减少房颤的复发和房颤负荷。


  虽然有关房颤患者的运动康复治疗有助于提高运动耐量和生活质量,减少房颤负荷,减少住院率,改善心功能,但证据有限,因此,目前有关房颤患者的运动康复治疗还缺乏相应指南的指导,需要进行高质量,更大规模的临床研究提供有力的证据。


  总之,依据目前现有的临床研究和观察,房颤患者可以通过运动康复治疗获益。运动康复的时候要注意全面临床评估,个体化地选择运动强度,并在出现不宜运动的情况时及时终止;同时还要加强多重危险因素的综合管理。

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作者简介
沈成兴
单位:上海市第六人民医院
简介:  上海交通大学附属第六人民医院心内科主任,主任医师,博士研究生导师。2003年毕业于复旦大学医学院
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