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冠状动脉无复流现象的发病机制及防治进展
作者:雷新军[1] 
单位:西安交通大学第一附属医院[1]  
文章号:W139558  
2019/10/27 13:53:38    
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  直接经皮冠状动脉介入治疗(primary percutaneous co ronary intervention,PPCI)是ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)治疗的金标准[1]。

  直接经皮冠状动脉介入治疗(primary percutaneous coronary intervention,PPCI)是ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)治疗的金标准[1]。PPCI能够迅速、有效地开通闭塞的冠状动脉,超过90%的病人在术后可以恢复心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)3级血流,心功能得以保护,临床预后显著改善。但是,仍然有一小部分病人尽管成功开通了梗死相关心外膜动脉(infarct related epicardial artery,IRA),却因严重的微血管梗阻(microvascular obstruction,MVO)[2,3]导致明显的心肌再灌注损害,早期临床表现通常为再发心绞痛、恶性心律失常(室速、室颤和房室传导阻滞)、急性左心衰、心源性休克,甚至心脏破裂等恶性并发症[3],这种现象称之为无复流(noreflow,NRF)。NRF常因记录不全而漏报,发生率依诊断标准不同而有较大差异,约为2.3%[4]~29%[5],诊断需仔细排除球囊扩张或支架植入后心外膜血流突然丧失的其它可能原因,包括重度残余狭窄、血管壁夹层、原位血栓形成或心外膜血管痉挛等。


  NRF对临床结果产生的负面效应抵消了STEMI行PPCI的可能获益:肌酸激酶峰值水平显著增高[6]、心肌梗死面积增大[5]、左心室功能严重损害[6]和左心室舒张末期容积进行性扩大 [7];而且,NRF病人住院期间[4]、术后6月[6]、1年[8]、3年[9]和5年(18.2% vs 9.5%,P <0.001)[5]死亡率显著升高。研究证实,NRF是STEMI病人PPCI术后短期和长期主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular event,MACE)及心脏性死亡(cardiac death)的一项独立预测因素[2,5,6]。因此,早期预测和防治NRF对STEMI病人临床转归至关重要。


一、发病机制

  (一)病理生理学分类
  基于病理生理学和相应的治疗策略,NRF可以分为两类[10]:


  1. 结构性NRF 

  心肌梗死区域微循环长时间处于缺血状态,血管内皮肿胀、局部间隙增宽导致毛细血管结构完整性被破坏和丧失,并发生MVO。结构性NRF药物治疗大多难以逆转。


  2. 功能性NRF

  心肌梗死区域微循环的开放性因痉挛、微血栓栓塞、再灌注损伤,伴以中性粒细胞、血小板聚集及神经介质系统的激活而损害。功能性NRF药物治疗可以不同程度的逆转。


  (二)发病机制

  参与NRF的发病因素众多,相互关联,作用复杂,主要发病机制如下(图1):


  1. 个体易感性和并存的微血管功能障碍

  NRF的个体易感性和并存的微血管功能障碍既可以遗传获得,也可以由后天有关因素造成。研究表明,遗传因素可能干扰腺苷诱导的血管扩张作用,遗传变异和性别等位变异基因可导致不同程度的微血管功能障碍[11]。此外,随着年龄的增长,微血管功能障碍并存的可能性随之加大;而若同时罹患动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)公认的一种或多种危险因素,如胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)、糖尿病、高脂血症或高血压等,还有可能通过氧化应激反应[12]等机制诱发或加重微血管功能障碍。另一方面,个体易感性也受缺血预适应(ischemic preconditioning,IPC)的影响,梗死前心绞痛有助于预防PPCI术后MVO[13]。


  2. 末梢血管微栓子栓塞

  PCI术中微栓子栓塞是NRF的主要原因[14]。球囊扩张或支架释放过程中,从破裂的AS斑块内掉落的碎屑、血栓残片以及由坏死脂质核心诱发而迅速形成的血小板微血栓[15]一起随血流冲到下游血管,最终导致末梢血管不同程度的微栓子栓塞。当超过50%的毛细血管床被堵塞时,心肌灌注开始下降;而微栓子的数量介于25~200,或其直径大于200 μm时,可以导致严重的MVO[16]。


  3. 缺血损伤

  100 g心肌组织的血流量小于40 ml/min就足以导致不可逆的心肌细胞和内皮受损。缺血区域心肌细胞和间质高度水肿,可以直接压迫微血管,减慢甚或阻断其血流 [17,18]。内皮损伤则不仅可以通过触发炎症反应,诱导中性粒细胞释放活性氧簇(reactive oxygen species,ROS)、蛋白水解酶等破坏微血管的结构和功能,而且还能直接促进红细胞、中性粒细胞、血小板等聚集形成微栓子,导致MVO。动物试验发现[19],冠状动脉结扎超过90 min以上缺血心肌区域所属的毛细血管即可发生解剖学改变,电镜下可以观察到内皮细胞肿胀并内突,管腔中有血小板及纤维蛋白血栓;继之内皮出现缝隙,毛细血管壁的完整性遭到破坏,红细胞漏出。


  4. 再灌注损伤

  再灌注的目的是逆转缺血的不良作用。但是,当缺血超过3 h以上,再灌注时大量的中性粒细胞和血小板随着开放的血流侵入心肌缺血区域,活化的中性粒细胞一方面产生强效的血管收缩物质如内皮素(endothelin,ET)和分泌炎性介质外,还从线粒体内释放氧自由基[20,21],加重内皮损伤和微血管功能损害;另一方面,它还能和血小板形成微栓子造成微血管堵塞,进一步恶化MVO。缺血及其随后的再灌注损伤极易导致心肌内血肿(intramyocardial hemorrhage,IMH),心脏磁共振成像发现超过40%的NRF病人存在IMH[22]。IMH与心肌梗死范围密切相关,是重度MVO和不良临床结果的预测因素之一[23]。

 

图1  NRF发病机制[24]


二、诊断方法

  NRF可以采用多种方法进行诊断,包括[25]:冠状动脉造影(cor onary arteriongraphy,CAG)、冠脉内多普勒导丝(intracoronary doppler guidewire,IDR)、心电图(electrocardiogram,ECG)、心肌声学造影(myocardial contrast echocardiography,MCE)和心血管磁共振(cardiovascular magnetic resonance,CMR)等。各种方法各有利弊,唯诊断及时,操作简便,特异性和敏感性均高的方法才能更好地指导临床决策。


  (一)NRF的实时诊断方法


  1. CAG

  STEMI病人PPCI成功后,推注造影剂进入IRA,可以立刻判断血管通畅和心肌再灌注情况。因此,CAG是即刻诊断NRF最简单的方法,对临床决策起着十分关键的指导作用。基于CAG评价冠脉血流和心肌灌注的方法包括:


  (1)TIMI血流分级(TIMI flow grades,TFG)

  TFG是评价冠脉病变远端血流的标准,分为:①0级(无灌注):血管闭塞远端无前向血流;②1级(渗透而无灌注):造影剂部分通过闭塞部位,但不能充盈远端血管;③2级(部分灌注):造影剂可完全充盈冠状动脉远端,但造影剂充盈及清除的速度较正常冠状动脉延缓;④3级(完全灌注):造影剂完全、迅速充盈远端血管并迅速清除。TFG是一种定性评估方法,受IRA长度及造影剂流速的影响,观察者偏差明显,临床应用有其局限性。


  (2)校正的TIMI帧数计数(corrected TIMI frame count,CTFC)

  CTFC以冠状动脉不同分支的长度标准化测量结果,较之TFG更为准确、客观、重复性好且简单易行。CTFC测量的心外膜血流取决于微血管阻力,因而可以反映微循环功能。方法如下:首先计数冠脉血管从造影剂开始着色至标准化的远端标记(右冠状动脉为后外侧支的第一分支,前降支为其远端的分叉,回旋支为钝缘支最远端的分支)显影所需的帧数,然后将走行距离较长的前降支显影帧数除以1.7[26],即得CTFC。着色应符合以下条件:①造影剂接触冠状动脉内壁两侧;②造影剂以着染血管直径70%以上的状态稳定前进。较低的CTFC是STEMI病人PPCI术后左心室功能改善最强的预测因子[27]。研究发现,CTFC<14的病人术后30天的死亡率为0[28,29]。


  (3)心肌呈色分级(myocardial blush grade,MBG)

  MBG也是一种通过心肌呈色(毛玻璃样改变)定性评价冠脉微循环和心肌灌注的方法。评估时应该选取能反映冠状动脉供血区域最佳的投照角度,曝光时间>3个心动周期。MBG分为4级:①0级(无心肌再灌注),无心肌呈色;②1级(心肌再灌注),少许心肌呈色;③2级(部分心肌再灌注),中等心肌呈色,但弱于同侧或对侧非IRA供血区域;④3级(完全心肌再灌注),正常心肌呈色,与同侧或对侧非IRA供血区域相同。如果心肌呈色持续不退,提示造影剂泄漏至血管外,此时应为0级。MBG有助于对TFG3级的病人进一步分类,临床意义重大。研究发现,PPCI术后MBG分级下降(0~1级)的病人在1月(30% vs 9.4%,P = 0.008)及12月(60% vs 20.3%,P < 0.001)随访时有着较高的MACE[30]。MBG是MCE检测心肌无再灌注的最好的预测因子[31],但其与MVO之间的关系仍待深入研究[32,33]。


  (4)TIMI心肌灌注分级(TIMI myocardial perfusion grade,TMPG)

  TMPG用以描述心肌灌注的充盈和清除,根据造影剂通过微血管进入心肌组织后,该区域心肌在X线下是否出现毛玻璃样改变以及持续时间长短进行分级:①0级,心肌无灌注;②1级,微血管有充盈但不能清除;③2级,微血管有充盈但清除延缓,洗脱末期造影剂仍存留;④3级,微血管充盈正常,洗脱末期造影剂残留极少。TMPG分级下降预示心肌再灌注后缺血事件增加,恶性心律失常(室速、室颤)、再发心肌梗死或死亡率升高[34,35],与CMR检测的MVO及心肌梗死面积相关[36]。


  TIMI血流分级和CTFC评价心外膜血流,而MBG和TMPG评价微血管血流。临床实践中,通常联合应用TIMI血流分级和MBG两种方法诊断NRF[13]:无论MBG分级,TIMI血流分级<3级或TIMI血流分级3级,但MBG分级0~1级,即诊断NRF;而TIMI血流分级3级和MBG分级2或3级则表明再灌注成功。


  2. 评价冠脉微循环的有创性技术

  (1)由IDR测量所得的冠脉血流速度(coronary flow velocity,CFV)和冠状动脉血流储备(coronary flow reserve,CFR)是评价微血管功能的标准方法,但CFR因兼顾心外膜血管而特异性下降。收缩期前向血流逆流、收缩期前向血流减少和舒张期前向血流高速减速是NRF的3个IDR检测特征[37],由重度毛细血管损害及相应的毛细血管阻力增加所致[38,39]。


  (2)微循环阻力指数(index of micro-circulatory resistance,IMR)由放置于IRA远端2/3处的压力导丝测算所得,是一种能够重复、定量和精确评价冠脉微循环的技术,不受心外膜血管的影响。IMR反映急性微血管损害,与CK峰值评价的心肌损伤及经胸超声心动图检测的左心室功能密切相关[40]。PPCI术后IMR居高不下提示微循环灌注不良,存活心肌较少,术后心功能恢复较差,预后不良。


  (二)NRF的延迟诊断方法


  1. ECG

  体表ECG可以反映心肌再灌注的情况[41],抬高的ST段迅速回落是心肌再灌注的一种高度特异性(91%)和敏感性(77%)的指标。ST段回落指数(ST segment resolution,STR)分为3级[6,7,22]:①不完全回落,STR< 30%;②部分回落,STR介于30~70%;③完全回落,STR≥70%。研究发现,PPCI术后60 min STR <70%是NRF的标志[42-44]。


  尽管体表ECG测定STR简单易行,并可以为STEMI病人的预后提供很好的信息,但体表ECG多在PPCI术后60~90 min记录,难以为术者提供实时信息。Lang和Hashimoto等将经皮冠状动脉腔内血管成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)导丝送至IRA的末端并与ECG记录仪接头相连,尝试记录冠状动脉内ECG(intracoronary-ECG,IC-ECG)。研究发现,IC-ECG有着体表ECG相似的形状和幅度[45],且更为敏感、可靠[46,47],PPCI术中IC-ECG STR >1 mm是术后4天CMR评价MVO的一项独立预测因子[48]。IC-ECG能在PPCI中轻易记录,因而可以实时指导术者防治NRF,但理想的STR仍然需要进一步研究加以明确。


  2. MCE

  MCE使经胸超声心动图诊断NRF成为可能。该技术是静脉内注射含有微气泡(< 5 μm)的超声对比剂,微气泡作为血管内示踪剂可以在冠脉微血管中自由流动,继而通过经胸超声心动图观察心肌内对比剂浑浊化的程度。心肌内对比剂浑浊化现象缺乏提示微循环功能障碍或NRF。PPCI术后即刻MCE检查可能会低估NRF的范围和程度,最好在术后24~48 h以后择期进行。MCE是诊断NRF最好的方法之一[49-52],也是STEMI病人PPCI术后心室重构(ventricular remodeling)最强有力的预测因子[51]。然而,MCE也有不尽人意之处,包括定量检测MVO困难、空间分辨率不高、侧壁显影欠佳而致左心室覆盖不全和检查者依赖性强等。


  3. CMR

  CMR通过延迟钆显像和首过灌注两种技术检测冠脉微血管闭塞情况,是评价NRF范围最敏感和最特异的一种方法。延迟钆显像是注射钆后10~20 min延迟增强成像,坏死心肌呈延迟期高信号而清晰显现心肌梗死的范围(图2A)[25]。首过灌注显像则是注射钆后,利用快速成像序列获得对比剂首过心肌的图像,心肌钆对比剂的浓度取决于冠脉灌注情况,因而可以识别NRF及其范围(图2B)[25]。CMR的优势在于能区分NRF和心肌梗死区域,理想的检查时间是心肌梗死后1周[53]。CMR所示MVO是临床随访期间心室重构和左心室功能最强的预测因素[32]。

 

图2  心肌梗死CMR[25]


  A. 延迟钆增强成像:白色为疤痕组织,其中的黑色血池(分别以橙黄色和紫色突出显示)为晚期MVO区域(钆因微血管结构显著破环而不能进入该区域);B. 首过灌注显像:黑色血池(橙黄色突出显示)为早期MVO区域(位于心肌梗死中央轴信号强度减低区,持续>2 min)。


三、预测因素

  STEMI病人病情复杂,很多因素均参与NRF的发病,并具有效力不同的预测能力。因此,准确预测并采取相应措施防治NRF的发生一直是冠脉介入医生的挑战。依据目前有限的研究资料,本文将NRF的预测因素按临床实践分类如下;其中,红色字体显示部分为NRF的独立预测因素(图3):


  (一)临床预测因素


  1. 病史及临床表现

  包括老年(≥ 60 yr)[54,55]、高血糖症(≥12 mmol/L)[56]、高尿酸血症[57]、慢性肾功能不全[58]、缺乏梗死前心绞痛、胸痛发作至PCI时间(≥ 6 h;O R 4.978,95% CI 1.468-16.882,P = 0.010)[59]、住院时SBP< 100 mmHg[59]和心力衰竭[Killip≥2;O R 3.442,P=0.039][60,61]等。


  2. 实验室检查
  包括白细胞计数(O R 1.67,95% CI 1.19 - 2.35,P = 0.003)[62]、中性粒细胞计数(O R 1,200,95% CI 1.073-1.342,P = 0.001)[63] 、中性粒细胞-淋巴细胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio,NLR)(>5.9;敏感性74%,特异性70%)[64]、淋巴细胞-单核细胞比值(lymphocyte-monocyte ratio ,LMR)(<2.292;O R 2.657,P=0.030;敏感性76.3%,特异性72.5%)[60]、平均血小板体积(mean platelet volume,MPV)、高P2Y12血小板反应性(>254PRU)[65]、血小板白细胞缀合物(platelet-leukocyte conjugates,PLA)[66]、血小板淋巴细胞比值(platelet lymphocyte ratio,PLR) (>160;敏感性75%,特异性71%)[64]、红细胞分布宽度-血小板比值(red cell distribution width-platelet ratio,RPR)(校正O R 1.8,CI = 1.54–2.26,P < 0.001)[67]、二肽肽酶-4(Dipeptidyl peptidase-4,DPP4)[68]、较低水平的估计的肾小球过滤率(estimated glomerular filtration rate,eGFR;O R 14.8)[58]、可溶性糖蛋白VI(soluble glycoprotein VI,sGP-VI)(≤25 ng/ml,敏感性90%,特异性49%)[69]、信号肽-补体-表皮生长因子样结构域蛋白1[signal peptide-complement C1r/C1 s-epidermal growth factor-like domain-containing protein 1,SCUBE1][70]、血浆脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)水平(> 1765 ng/L;敏感性60.0%,特异性87.5%)[71]和血清肌酐水平等实验室指标。


  3. ECG
  包括D2导联P波峰值时间(P wave peak time D2,PWPT D2)[ Çağdaş M, Karakoyun S, Rencüzoğulları İ, et al. P wave peak time; a novel electrocardiographic parameter in the assessment of coronary no-reflow [J]. J Electrocardiol. 2017 Jun 8. pii: S0022-0736(17)30184-X. doi: 10.1016 [Epub ahead of print]]、ST段交替下斜型压低(reciprocal ST-segment downsloping)[72]和心肌梗死ECG定位。


  (二)病理解剖预测因素


  1. CAG

  血栓负荷高(≥4;O R 2.708,95% CI 0.833-8.799,P = 0.008)[55,59]、长病变(>20 mm)[54]、衔接植入支架长度(O R 1.059,P=0.001)[60]、分叉病变/C型病变[4]和术前TIMI血流分级下降(≤2)[61]是CAG预测NRF的影像学特征。


  2. 斑块形态学检查

  斑块性质及其结构特征可以采用血管内超声(intra-vascular ultrasound,IVUS)或光学相干断层摄像(optical coherence tomography ,OCT)评估。NRF病例罪犯病变经IVUS检测多具有以下特征[73,74]:斑块不稳定(破裂或溃疡)、较大的纤维脂肪斑块(WMD 4.94 mm3;95%CI 1.83-l8.06,P =0 .002)、外弹力膜横截面积(external elastic membrane cross-sectional area,EEM-CSA)(WMD 3.40 mm3;95%CI 2.22-4.58,P =0.00001)、斑块面积(WMD 4.06 mm2;95%CI 2.24-5.89,P =0.0001)和动脉重塑指数(WMD 0.09;95%CI 0.06-0.13,P =0.00001),而纤维斑块所占的比例较低(WMD -5.89 %;95% CI -0.66- -11.12,P = 0.03)。


  进一步研究发现,斑块破裂病人末梢血管栓塞(24% vs. 6%,P = 0.032)、MVO(39% vs. 19%,P = 0.039)及NRF(37% vs. 16%,P = 0.032)发生率明显升高[75];IVUS斑块负荷>81.5%(AUC 0.70,P= 0.002)和OCT脂质指数<3500(AUC 0.77,P< 0.001)是预测NRF最好的形态学特征[76]。

 

图3  NRF的主要独立预测因素


  NLR, neutrophil-lymphocyte ratio; LMR, lymphocyte-monocyte ratio; PLR, platelet lymphocyte ratio; eGFR, estimated glomerular filtration rate; PWPT D2, P wave peak time D2


  (三)NRF风险评估模型

  NRF的预测因素多,涵盖范围广,各项因素的预测能力不尽相同。因此,全面评估病人病情,量化各项因素的预测能力并综合评价,准确预测NRF的发生,对个体化指导STEMI病人PPCI获益至关重要。


  国内学者陈韵岱等通过对胸痛发作至就诊时间<15 h的1776例STEMI病人前瞻性研究,建立了一个包括年龄、PCI术前胸痛时间、中性粒细胞计数、住院血糖水平、PCI术前血栓评分、侧支循环和心功能Killip分级7项变量在内的NRF危险评分系统(表1)[56],每一项变量赋予明确的分值,各变量分值累加得出最终的NRF危险评分。NRF危险评分介于0~29,最适宜的临界值为≥ 14(敏感性76%,特异性70.8%),曲线下面积为0.800(95%CI:0.7772–0.826)。该风险预测模型简便、实用,易于推广,但尚需临床实践中进一步验证和完善。


  此外,还有研究证实用于房颤卒中风险评估的CHA2DS2-VASc评分系统亦可预测NRF(O R 1.58, 95% CI:1.33-1.88, P <0 .001),最适宜的临界值为≥ 2(敏感性66%,特异性59%)[77]。

 

表1  NRF危险评分系统


四、防治策略

  NRF由于普遍存在的MVO,药物治疗往往难以奏效。因此,预防NRF的发生就成为首当其冲的策略。全面评估STEMI病人病情,根据其存在的危险因素量化评分,积极采取针对性的个体化治疗措施防治NRF,缩小心肌梗死面积,提高左心室功能,减少主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)的发生,从而改善病人的短期及长期预后。同一过性NRF相比,血流持续不改善的病人3年随访时的全因死亡率更高(46.7 vs. 24.4%,P=0.033)[9]。因此,STEMI病人PPCI术后IRA恢复TIMI血流3级才能结束手术是最基本的原则。


  (一)预防NRF发生的相关措施


  1. 控制NRF的危险因素

  积极控制和治疗NRF的危险因素,如高血糖症、高脂血症、恶性心律失常(三度房室传导阻滞、室速、室颤)、心源性休克或急性左心衰竭等,避免或减轻微血管功能障碍。


  2. 缩短胸痛发作至PCI时间

  普及教育,畅通绿色通道,缩短首次医疗接触至干预时间(first medical contact to device,FMC-D),尽早开通IRA,从而减轻缺血-再灌注损伤,挽救更多受损心肌,缩小心肌梗死面积,提高左心室功能,最终避免NRF的发生。


  2013 版ACCF/AHA 急性ST 段抬高型心肌梗死处理指南规定[1]:接受急诊PCI的病人,FMC-D目标时间≤ 90 min;接受转运PCI的病人,FMC-D目标时间≤ 120 min,而就诊至转出时间(door in-door out,DIDO)则≤ 30 min。


  3. 完善术前药物准备

  抗血小板聚集治疗是预防微栓塞的关键。STEMI病人PPCI前,必须给予负荷剂量的双联抗血小板治疗(阿司匹林300 mg联合普拉格雷60 mg,替格瑞洛180 mg或氯吡格雷600 mg)以充分抑制血小板的功能,减轻血栓负荷,最大程度地避免NRF的发生[1,78]。


  此外,口服大剂量阿托伐他汀(80 mg或40 mg),可能通过降低血清尿酸水平减少NRF的发生[57],从而缩小心肌梗死面积,提高左心室功能,并显著减少1年随访的血栓事件及支架内再狭窄[1,79]。


  4. 防止末梢血管血栓栓塞

  末梢血管血栓栓塞是NRF最主要的发病机制。处理血栓的策略及装置各有利弊,现分述如下:


  (1)术前静脉应用或术中冠脉内注射GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂

  GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂是当代有效的抗血小板药物,通过阻断纤维蛋白-GP Ⅱb/Ⅲa受体的结合而抑制血栓形成,提高心肌微循环的灌注水平。GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂包括阿昔单抗(abciximab)、替罗非班(tirofiban)和依替巴肽(eptifibatide),临床上已经通过静脉输注或冠脉内注射的方式上游给药用于NRF的防治(表4)。研究证实,GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可以减少NRF的发生[80],改善心肌再灌注 [81],使PPPCI术后获得更好的STR和MBG[82,83],从而缩小心肌梗死面积[84]、提高左心室功能和降低PPCI术后死亡率[83],最终改善病人的临床结果。


  (2)抽吸血栓和使用血栓保护装置

  STEMI病人行PPCI术时,如果IRA血栓负荷重,则最好在PTCA导丝通过闭塞病变后立即选择使用手动血栓抽吸(manual aspiration)装置抽吸血栓(图3),并酌情配合使用血栓保护装置(embolic protection devices),才能最大程度地避免NRF的发生。

 


图3  IRA中抽吸出的血栓


  尽管抽吸血栓或使用血栓保护装置可以获得良好的即刻手术效果,但现有临床随机试验(表2)的研究结果却有明显的分歧。目前荟萃分析研究的主要结论归纳如下[24]:①手动血栓抽吸操作简便,优于机械性血栓切除术,可以减少PPCI术后6~12月的MACE;②手动血栓抽吸对提高MBG、TIMI血流3级和STR有益,但并不减少PPCI术后30天、1年和3年的MACE[85];③机械性血栓切除术的良性效果受到质疑,并可增加脑卒中的风险。因此,2015年ACC/AHA/SCAI对指南做了如下更新[86]:①对接受PPCI的STEMI病人不推荐选择或补救性手动血栓抽吸/血栓切除术(Ⅱb;C);②PPCI前常规手动血栓抽吸/血栓切除术不能获益(Ⅲ;A)(2011 ACCF/AHA/SCAI和2013 ACCF/AHA指南推荐:手动血栓抽吸/血栓切除术对接受PPCI的病人是合理的(Ⅱa;B))。虽然如此,手动抽吸血栓在临床实践中仍然被大多数的心内介入医生所接受。严格操作,充分抽吸,最大程度地减少残留血栓,才可能进一步减轻微血管功能障碍和心肌损伤[87],获得更好的临床结果。

 

表2-手动血栓抽吸和机械性血栓切除术临床随机试验及结果[24,88]


  (3)植入覆网支架

  M-guard(InspireMD,Tel Aviv,Israel)支架外表面覆有聚对苯二甲乙二醇酯细网,专门为阻止血栓从动脉壁脱落而设计,术中可以有效防止末梢血管栓塞及NRF的发生,从而改善心肌灌注[89]。第一代M-guard支架系钴铬合金制造的裸金属支架(bare metal stent,BMS),不仅通过性差,而且回撤亦困难,随访1年的靶病变血运重建及靶血管血运重建(target lesion revascularization/target vessel revascularization,TLR/TVR)明显升高 [90],最终被厂家招回。期待新一代的药物洗脱版的M-guard支架问世。


  (4)血栓抽吸后直接植入支架或延期植入支架

  血栓抽吸后直接植入支架,保持较长的扩张时间(> 35 s)[Potdar A, Sharma S. The ´MAP strategy´ (Maximum aspiration of atherothrombus and adjunctive glycoprotein IIb/IIIa inhibitor utilization combined with prolonged inflation of balloon/stent) for preventing no-reflow in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention: A retrospective analysis of seventy-one cases [J]. Indian Heart J. 2015; 67 Suppl 3:S43-6.],同时在支架植入后避免反复高压后扩张,可能会防止或减少动脉壁上残留的血栓碎屑脱落,获得更好的心肌灌注[91]。但是,冠脉病变缺乏球囊预扩张,尤其是弥漫、迂曲和/或钙化病变,极有可能导致支架植入困难。此时,应给予充分的预扩张,再尝试植入支架,并配合使用GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂,即“MAP”策略(Maximum aspiration of atherothrombus and adjunctive glycoprotein IIb/IIIa inhibitor utilization combined with prolonged inflation of balloon/stent),可以获得良好的TIMI血流及MBG分级,左心室射血分数(Left ventricular ejection fraction,LVEF)提高,最终可能降低远期随访死亡率而获益[92]。


  若病人高危,虽经抽吸血栓负荷仍然很重,则建议延期植入支架,未来的NRF发生率不仅会显著降低,而且将挽救更多的心肌[93]。


  (二)药物治疗逆转NRF

  药物治疗NRF是心脏介入医生在导管室所能依靠的最后措施。但是,迄今为止尚无统一的标准方案。尽管最终的临床获益还不明确,一些具有扩张血管、抑制血小板聚集、减少氧自由基生成、开放微循环或改善内皮功能等药理作用的药物常被用来逆转NRF(表4)[24],可以收到较好的即刻效果;而且,当一种药物难以奏效时往往采用“鸡尾酒疗法”。


  最近,Polimeni等的荟萃分析研究首次阐明[94],冠脉内注射腺苷不仅可以提高STR(P = 0.011)和LVEF(P = 0.02),还可以减少短期(RR = 0.62 [0.39–0.98],P = 0.04)及长期MACE(RR = 0.61 [0.39–0.95],P = 0.03),在临床硬终点上获益。


  因为NRF时普遍存在MVO,静脉用药难以到达靶病变部位,所以最佳的给药方式及途径是每次推注造影剂前将所选药物通过微导管、抽吸导管、灌注球囊甚或扎破的预扩张球囊直接注射到冠脉末梢血管[95,96]。

 

表3  治疗NRF的主要药物


参考文献:略

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作者简介
雷新军
单位:西安交通大学第一附属医院
简介:  副主任医师,副教授,医学博士。中华医学会心血管病学分会第十届动脉粥样硬化与冠心病学组委员、中国医
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