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心房颤动的机制和药物治疗
作者:赵庆彦[1] 
单位:武汉大学人民医院[1]  
文章号:W139562  
2019/10/27 19:27:01    
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1.心房颤动的机制研究   心房颤动(房颤)诱发和维持的机制研究一直是近二十年来研究的热点,但房颤病理生理机制复杂,心房肌电重构、结构重构和神经重构业已证明在房颤发生和维持中扮演了重要角色,且研究还发现在心房肌重构发生中,心房肌炎性因子水平、免疫代谢、自主神经调节和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)均参与了心房肌重构发生。

1.心房颤动的机制研究


  心房颤动(房颤)诱发和维持的机制研究一直是近二十年来研究的热点,但房颤病理生理机制复杂,心房肌电重构、结构重构和神经重构业已证明在房颤发生和维持中扮演了重要角色,且研究还发现在心房肌重构发生中,心房肌炎性因子水平、免疫代谢、自主神经调节和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)均参与了心房肌重构发生。近年来,房颤转子(Rotor)学说被认为是房颤维持机制研究领域的突破,研究显示,房颤时心房内这些子波的存在取决于心房传导速度、不应期等,通过针对性的消融这些转子可在术中即刻终止房颤,但转子在空间上并不稳定,这可能是由于转子的中心在不断的漂移或在心房多变有关,房颤转子的心房电-基质机制仍然不完全清楚,所以到目前还没有一个机制足以解释房颤发生发展的主要原因。


  在房颤发生众多的相关机制中,炎性因子在心肌电重构和基质重构中起重要作用。有研究显示TNF-a通过降低细胞的L型钙通道蛋白表达,抑制L型钙通道电流,缩短心房不应期;TNF-a还通过TNF-a受体促进基质金属蛋白酶的表达与分泌,刺激心肌细胞凋亡及心肌间质纤维化,引起心肌基质重构;IL-6作为炎性反应的中枢调节者,可促进心肌细胞表达细胞间黏附因子并激活基质金属蛋白酶,诱导心肌细胞的坏死、凋亡,引起心肌纤维化;IL-18水平升高可使心房肌细胞钙离子沉积,同时通过c-Jun氨基末端激酶信号通路和p38丝裂原活化蛋白信号通路,诱导心肌细胞坏死、凋亡,促进心房电重构和结构重构,使房颤更易维持。 


  自主神经通过释放神经激素作用于相关信号通路影响炎性因子水平是其调节房颤诱发的重要机制。我们前期研究就发现通过干预外周自主神经激活α7nAChR介导的胆碱能抗炎通路降低炎性因子水平,可明显抑制房颤的诱发。研究已证实交感神经分泌去甲肾上腺素通过Notch信号通路可促进巨噬细胞向促炎型极化及炎性因子的分泌,Notch信号通路激活后又增加心肌交感神经重构。另有研究还发现交感神经激活肾集合管上皮细胞引起细胞因子CSF2的分泌,进而激活心脏的巨噬细胞,巨噬细胞分化及其不同功能极化直接参与并调节炎性因子的释放。我们前期研究也发现卒中后交感神经激活可促进心房肌巨噬细胞向促炎型极化及炎性因子的分泌,升高房颤易损性;清除心房肌巨噬细胞可降低炎性因子水平和房颤诱发。


  房颤发生的具体机制还有待进一步揭示,笔者认为房颤机制研究要关注下面两点:一是心脏不是一个独立器官,它受神经体液和免疫等多种因素的影响,所以房颤机制研究要从整体机制考虑;二是房颤发生众多的机制都是相互作用和联系的,深入探寻各种机制相互之间的因果关系及影响的关键靶点和信号通路可进一步揭示房颤发生的具体机制。


2.心房颤动的药物治疗


  房颤的药物治疗主要包括节律控制、室率控制和抗凝治疗。


  2.1节律控制
  理论上采取节律控制可恢复房室顺序并改善预后,但长期应用节律控制药物的获益可能被其副作用所抵消。目前用于房颤复律的主要药物是Ⅰc类(氟卡尼、普罗帕酮)和Ⅲ类(胺碘酮、决奈达隆、伊布利特、多非利特、维纳卡兰)抗心律失常药物,国内临床上最常用的药物包括普罗帕酮和胺碘酮。由于这些药物在起效时间、不良反应方面存在差异,所以选择药物时需考虑患者是否有基础疾病及药物不良反应等因素。维纳卡兰是选择性作用于心房肌的新型Ⅲ类抗心律失常药物,临床研究显示维纳卡兰转复新发房颤成功率明显优于胺碘酮,但对于持续性房颤效果欠佳,且对于重度心衰、严重房室阻滞及低血压等患者禁用。我国中成药如参松养心胶囊和稳心颗粒也有相关临床研究显示可降低阵发性房颤的发生。


  2.2室率控制
 心室率控制的常用药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂和洋地黄类。β受体阻滞剂可作为所有房颤患者的一线治疗药物,对于运动状态下心室率控制可选用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂,尤其对于永久性房颤伴高血压或缺血性心肌病患者;休息状态下心室率控制可选用洋地黄,对于心力衰竭伴快室率房颤首选。虽然有研究显示窦率维持并不优于控制心室率,甚至控制心室率在改善生活质量方面优于心律控制,但心室率控制并不改善预后。


  2.3抗凝治疗
  房颤是卒中的独立危险因素,因此预防房颤引起的血栓栓塞事件是房颤治疗策略中重要环节,其中抗凝药物是预防卒中的重要手段。华法林或新型口服抗凝药物均可明显减少血栓栓塞事件,并改善患者的预后。进来研究显示新型口服抗凝药相比华法林更具有效性和安全性,但新型口服抗凝药之间没有头对头的研究,指南对不同新型口服抗凝药推荐无差异,应根据患者房颤类型、年龄、肾功能等情况合理调整剂量和种类。我国真实世界房颤注册研究(RWS-CAF)结果显示,中国房颤患者存在抗凝不规范的现状:CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者抗凝比率偏低;CHA2DS2-VASc评分<2分的患者接受抗凝比率较高。所以加强我国房颤患者规范化抗凝尤为重要。

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作者简介
赵庆彦
单位:武汉大学人民医院
简介:  博士,主任医师,教授,博士研究生导师,武汉大学人民医院心内Ⅲ科副主任。   中华医学会心电生理
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