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CHF伴CLBBB的再同步化治疗:CRT还是希蒲系统起搏?
作者:宿燕岗[1] 
单位:复旦大学附属中山医院[1]  
文章号:W139568  
2019/10/28 8:33:52    
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  在希浦系统起搏开展前,CRT是改善CHF患者左室非同步的唯一选择。在目前希蒲系统逐渐开展后,常感难以取舍和困惑。笔者谈一下粗浅的看法。

  在希浦系统起搏开展前,CRT是改善CHF患者左室非同步的唯一选择。在目前希蒲系统逐渐开展后,常感难以取舍和困惑。笔者谈一下粗浅的看法。


一、心室再同步化的途径及机理


  使心衰患者恢复心室再同步化的途径包括两种方式:1、心脏静脉,起搏左室心外膜下心肌,即传统的CRT;左右心室在相应电极发出的脉冲下除极;双心室除极并非沿传导系统而是心室肌本身(双室融合功能算法的CRT,如adaptive右室可自身下传);左室多激动提前,双室较术前趋于机械同步化,双室电激动时间(QRS波)也多缩短,但也不尽然。2、起搏传导系统,纠正CLBBB(即希浦系统起搏)。通过脉冲刺激,沿正常传导系统激动双室或通过左束支及其分支的传导系统除极左室,双室较术前电活动明显同步。


二、临床证据


  1、传统CRT:多个RCT研究,证据确凿,能够改善心室机械同步性,降低住院率及死亡率;但存在无反应率(30%左右)。


  2、希浦系统起搏:文章多局限于手术本身的方法学上,或与心尖部起搏位点参数的比较上,而在CRT中的应用历史更短(2013年始),多为单中心/非随机/较小样本/非终点事件的观察性研究,随访时间也较短,缺乏RCT研究。截止2019年约8个左右单中心或多中心研究,每个研究约20-80名患者,结果显示希浦系统起搏多能纠正CLBBB,提高LVEF。目前缺乏与CRT的头对头对比研究,有限的两个交叉研究显示两种术式改善心功能及LVEF方面无差别,虽然希浦系统起搏较传统CRT的术后QRS波宽度更窄。


  实际上,再同步治疗的主要目的是解决心室机械不同步而非电不同步(表现为更窄QRS波)。希蒲起搏纠正电不同步性优于BIV,但不能由此推测机械同步性好于后者,需要证据。另外,希浦系统只能纠正典型的CLBBB,而这些患者传统CRT的疗效往往也很好;非CLBBB患者希浦系统难以纠正,CRT的效果也差,两种疗法的最适人群缺乏交叉/互补。


  之所以CRT无反应,也许电-机械不同步并非构成心衰的主要成因(主要原因是心肌问题,如疤痕负荷太重等而非心室不同步)。此时,即或能纠正电不同步性也不能改善预后。电-机械的关系在心衰患者中远非直接相关,临床上心衰患者大部分并不存在电机械不同步,而电机械不同步的患者也并非一定发生心衰。


三、两方法各自的利弊


  1、传统CRT的优势:①临床应用近30年,降低心衰死亡率证据充分,尤其针对CLBBB者;②指南推荐明确(I,A);③普及推广相对广泛/应用经验多;④左室导线/递送系统/脉冲发生器功能(MPP/心室融合算法等)发展迅速。


  2、传统CRT的不足:①左室电极导线位置难以个体最优化;②术后起搏QRS波宽度难以预测,术后疗效亦存在偶然性,有时难以掌控;④左室电极起搏本身术中/术后问题(膈肌刺激/脱位/阈值升高等) ;⑤手术存在失败率和术后无反应性。


  3、希蒲系统起搏优势:①选择性His起搏使双室完全同步化激动,非选择性His/左束支区域起搏基本能使左室激动沿传导系统迅速除极;②多数CLBBB可完全纠正;③位置相对固定(心脏静脉分布广);④起搏QRS波正常/明显缩短(通常短于BIV);⑤节省费用(可植入双腔而非三腔脉冲发生器);⑥无静脉相关并发症。


  4、希蒲系统起搏不足:①手术本身存在难度(不仅影像位置,尚需不断结合腔内图/起搏图形/阻抗等);②不能除颤,需要联合除颤导线使用,致心腔内导线增多;③并非都能纠正CLBBB(如远端病变、间隔纤维化、肥厚等),而非CLBBB者多不能纠正;④HBP纠正LBBB的阈值较高,传导束病变进展可能导致失夺获(选择性);⑤室间隔穿孔、导线缠绕、损伤右束支及远期导线物理特性表现尚不明;⑥植入工具简单,导线/鞘/脉冲发生器需要改进。⑦无希浦系统专用起搏器,器械连接及程控方案复杂化;⑧应用时间短,临床证据相对少,无远期疗效的研究结果,亦缺乏相应指南推荐。


  应尽快组织多中心前瞻性,以降低事件为终点的较大规模研究(否则难以出台和提高相应的指南推荐级别),这需要企业支持,但与CRT疗法头对头的比较,企业并非毫无顾虑。可以预见的是,希浦系统起搏在CRT中的应用很难有像CRT那样很大规模的前瞻性研究(企业缺乏推动力和主动性),难以真正撼动CRT的地位。但在CRT适应证中的应用前景比正常心功能的普通缓慢心律失常心脏起搏好,因为前者是治疗心衰,而后者只是预防小概率心衰事件的发生。


    目前希浦系统起搏是学术前沿,植入医生充满兴趣。但现有的希浦系统起搏工具及植入技术存在门槛,让医生持续保持对希浦系统起搏的热情并非易事。希浦系统起搏也不可能完全取代CRTP,尤其CRTD,与CRT互为补充应是今后的大势,这需要学会/企业的正确引导。


四、选择


  如希浦系统起搏能纠正CLBBB,相信其对患者心功能的改善不会差于或优于BIV。只是目前证据不够充分。因此,值得对该领域进行积极探索。相信对某些患者(尤其植入CRTP者),可以取代BIV(性/价比高)。但鉴于目前尚无希浦系统起搏用于典型CRT适应证患者的相关专家共识(应用时间短/证据少)。那么,针对CHF伴CLBBB的典型CRT适应证患者,如何选择?


  1、现阶段不宜推广到所有医院均开展希浦系统起搏;另外,应做好医院伦理/临床研究的注册备案和左室起搏备份以避免不必要的麻烦;


  2、希浦系统起搏在CRT中的主要适用人群:①LV电极导线植入失败;②CRT无反应者;③针对CLBBB的心衰患者,可先尝试HBP,如不成功,LBBP,如成功纠正CLBBB,可根据是否为CRTP或CRTD/房颤/心室起搏依赖等选择是否植入左室导线;如希浦系统不能纠正CLBBB,则选择传统BIV。

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作者简介
宿燕岗
单位:复旦大学附属中山医院
简介:  复旦大学附属中山医院心脏内科教授,主任医师,博士研究生导师。   现为中国医师协会心律学专业委
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