您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

心脏外科围术期神经系统监测进展
作者:陈祖君[1] 裴锋博[1] 
单位:中国医学科学院阜外医院[1]  
文章号:W139575  
2019/10/28 16:49:54    
文字大小:

  心脏术后的患者神经功能障碍较常见,是导致术后死亡和生活质量下降的主要原因,据报道其发生率为33%-83%【1】。常规的生命体征监测并不能很好的反映神经系统的功能和早期的变化,因此特异性的神经系统监测工具对于心脏外科围术期的管理是非常必要的。 一、近红外光谱技术监测局部脑氧饱和度   脑氧饱和度的测量可以准确评价脑的缺氧、缺血损伤导致脑氧供需失衡。研究表明,术中脑氧饱和度波动在基础值的1O% -20% 能够减少术后并发症的发生【2】。

  心脏术后的患者神经功能障碍较常见,是导致术后死亡和生活质量下降的主要原因,据报道其发生率为33%-83%【1】。常规的生命体征监测并不能很好的反映神经系统的功能和早期的变化,因此特异性的神经系统监测工具对于心脏外科围术期的管理是非常必要的。

 

一、近红外光谱技术监测局部脑氧饱和度


  脑氧饱和度的测量可以准确评价脑的缺氧、缺血损伤导致脑氧供需失衡。研究表明,术中脑氧饱和度波动在基础值的1O% -20% 能够减少术后并发症的发生【2】。近红外光谱技术监测局部脑氧饱和度(NIRS)监测技术在1977年由Franz Jobsis首先提出【3】.这一技术是基于生物组织对近红外光谱(700—1 000 nm波长)的通透性以及对于发色基团包括血红蛋白,肌红蛋白,细胞色素aa3的不同的吸收光波来实现的持续无创监测活体组织的氧合作用。由于我们需要准确测量氧合血红蛋白和脱氧血红蛋白的这两个发色基团的含量。所以临床使用的NIRS选择了波长在700 nm和850 nm之间的近红外光波。因为通常波长在700—850 nm 范围内时,可最大程度的区分氧合血红蛋白和脱氧血红蛋白含量【4】 ,并且此时水和细胞色素对光的吸收与血红蛋白相比可忽略不计【5】. 由于大脑组织中存在大量动静脉血管,而静脉比率约为75% ,动脉约为2O% ,毛细血管约为5% ,因此,我们测到的局部脑氧饱和度主要反应静脉部分。


  由于NIRS监测脑氧饱和度技术具有简单,灵敏,无创,能够实时监测脑氧的变化等优点,目前术中监测脑氧饱和度越来越受临床工作者的欢迎,并且得以广泛应用。


  研究显示在心肺转流术,瓣膜手术,或者主动脉弓修复术中,监测局部脑氧饱和度可以被用来提示动静脉插管的对位是否准确,有助于于术中及时调整与矫正【6,7】。另外还有研究显示在心脏外科手术中脑氧饱和度的下降还与中风,以及术后I型或Ⅱ型神经神经受损有关【8】 。Edmondsl【9】报道了一个用脑氧饱和度监测322例患者进行冠状动脉旁路移植术的回顾性研究。在这篇文章中,42 的患者发生过脑氧饱和度的下降超过基线值的2O% 。其结果显示I型和Ⅱ型神经损伤的发生率与脑氧饱和度下降有关。发生神经损伤的患者的术中最低脑氧饱和度要比没有发生神经损伤的患者低。Roach等 【10】也证明了这一观点。另有很多研究显示,脑氧饱和度的急性下降与术后认知功能障碍有关。Nollert等【11】和Yao等【12】 发现低脑氧饱和度与术后认知功能评分具有相关性。


  一项前瞻性研究结果显示,心脏血管重建术后,严重神经功能障碍发生率高达6.2%,其中50%病例由于栓子栓塞引起。但栓子栓塞不是心脏及大血管手术后神经功能障碍的惟一因素【13】 。围术期连续监测rSO2 并根据监测结果及时处理所发现的异常情况,能显著改善患者预后,荟萃分析结果显示,rSO2 的降低与患者不良预后相关 【14】。Goldman等研究显示【15】,在冠脉搭桥术中维持rSO2 在基础值或大于75%时,能够显著缩短术后住院时间,显著减少围术期脑卒中的发生率(由2%降低到0.97%)。


  NIRS 监测为我们提供了一种新型无创监测脑组织氧合状态及脑血流动力学的方法,但临床使用过程中会遇到一些影响监测结果准确性的因素。Kishi等【16】 研究结果显示,rSO2 与患者的年龄呈负相关,与血红蛋白浓度呈正相关,而与患者的身高、体重及头围无明显的相关性,此外监测探头放置的位置也会对rSO 的数值产生影响。Fuchs等 【17】研究发现体位也会对rSO2 的数值产生影响,麻醉状态下坐位时rSO2 明显降低,而清醒状态下的健康志愿者rSO2 随体位变化不明显。此外,血氧饱和度、动脉血气指标、血压、体温和吸人氧浓度等因素也不同程度地影响rSO2 。因此,在考虑rSO2 数值变化临床意义时,不可忽视以上众多的影响结果准确性的因素。


二、经颅多普勒超声


  经颅多普勒超声(TCD)与动脉血氧分压(arterial oxygen pressure,PaO2)、二氧化碳分压(arterial carbon oxygen pressure,PaCO2)等指标相结合,间接反映脑代谢的情况,可广泛用于心脏外科手术术前评估、术中血栓监测、安全监测等。


  TCD在控制性降压中保证脑血流灌注控制性降压是常用的临床麻醉方法,可有效减少术野出血、改善手术条件、降低术中动脉瘤破裂的概率。脑组织代谢率高、缺氧耐受性差,降压不当可能导致缺血生损害。Endoh等【18】研究表明,TCD监测丙泊酚联合芬太尼麻醉控制性降压使平均动脉压mean arterial pressure,MAP)维持在60 mmHg - 65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时,大脑动静脉血流未发生明显变化。Fukusaki等 【19】临床研究表明,术中血液稀释,使患者血细胞比容值不低于24%,应用TCD监测术中大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)血流速度(blood flow velocity,Vmca)、搏动指数(pulsatility index,PI),维持MAP约55 mmHg,患者大脑供氧量不会降低。


  心脏外科体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)下TCD的应用。CPB后神经精神紊乱的发生率高达50%,主要原因为脑灌注不足、非搏动性灌注、CPB持续时间过长等,麻醉、低温、血液稀释、脑自动调节功能变化、血管活性药等也可诱发。TCD可反映心脏不同舒缩时期的脑血流状态,间接反映颅内压变化【20】 ,提供围术期脑血流动力学的客观数据,及时发现颅内微栓子,有目的地进行预防或治疗。在CPB复温过程中,脑耗氧量增加,脑血流速度加快,提示脑氧代谢率增加超过了脑血流的增加。经颅多普勒证实复温开始时,脑血流速率增加【21】。


  小儿先天性心脏病CPB手术中TCD的应用

  儿童颅骨骨质较薄,利于声束穿过,儿童大脑对血流动力学变化敏感,小儿心脏手术中应用TCD技术能够有效保证脑灌注量,减少近远期神经系统并发症。Bandera等【22】认为小儿脑血流流速低至生理流速的30%~70%,都有可能造成脑缺血损伤。此外,脑损伤程度和缺血持续的时间密切相关,因此对脑血流变化进行分析,有利于辅助掌握主动脉阻断的时间。TCD与多种神经系统监测方式,如脑电图、近红外线光谱分析、诱发电位、脑电双频指数联用,可以避免大脑低血流灌注 ,可应用于小儿先天性心脏病CPB手术中脑血流的监测【23】。


  TCD在围术期的应用还存在一定的局限性,如:① 受颞骨声窗影响,5%~10%的患者检测声窗不满意;② 不能准确探测某些分支血管和小血管的狭窄;③ 只能探测50%以上的狭窄,轻度的狭窄可能探测不到;④ 对于大脑后循环血管的探测敏感度较低,椎动脉和基底动脉的狭窄有可能被漏诊。


  此外,脑电图及体感诱发电位也较多的应用于心脏外科围术期的管理。用来评估患者的脑电活动来预测清醒时间及预后。但是其临床作用仍待进一步的评估。


参考文献:略

转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
陈祖君
单位:中国医学科学院阜外医院
简介:  湖北省天门市。现任阜外医院术后恢复中心副主任,成人术后恢复室副主任。   1999年毕业于同济
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com 编辑部 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035