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CHIP介入治疗的器械辅助支持
作者:鄢华[1] 王江友[1] 
单位:武汉亚洲心脏病医院[1]  
文章号:W139580  
2019/10/28 18:12:24    
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CHIP定义及内涵  CHIP(Complex Higher-Risk(a n d Indicated)Patients))强调的是复杂、高危、有介入指征且无法行外科治疗的患者。其概念中涉及三方面的特点:1、复杂病变特点:多支病变、仅存单支供应如UPLMN、SVG、钙化、分叉、扭曲、血栓负荷及CTO病变。2、临床情况复杂:不能耐受外科搭桥,伴有多种全身合并症,比如糖尿病、肾功能不全、脑血管疾病、严重瓣膜病变等或者心功能严重受损或电活动、血流动力学不稳定、充血性心衰。

CHIP定义及内涵

  CHIP(Complex Higher-Risk(and Indicated)Patients))强调的是复杂、高危、有介入指征且无法行外科治疗的患者。其概念中涉及三方面的特点:1、复杂病变特点:多支病变、仅存单支供应如UPLMN、SVG、钙化、分叉、扭曲、血栓负荷及CTO病变。2、临床情况复杂:不能耐受外科搭桥,伴有多种全身合并症,比如糖尿病、肾功能不全、脑血管疾病、严重瓣膜病变等或者心功能严重受损或电活动、血流动力学不稳定、充血性心衰。3、需要血流动力学/心室功能辅助:PCI过程需要血流动力学支持/超声的评价、血流动力学参数监测、休克、STEMI、心脏骤停。这一概念与以往的复杂冠脉病变这一概念有类似之处,但也存在不同。复杂的冠状动脉病变本身增加了手术风险,但也并非所有复杂病变均为高危病变,因此CHIP这一概念有它的新颖和独特之处。这类患者介入治疗往往风险高,手术难度大,但患者获益也更为明显,血运重建能够改善患者的心功能、改善顽固性心绞痛、提高患者的生活质量,甚至改善患者的长期预后。


血流动力学的机械支持的意义

  既往研究证明,介入治疗能够纠正CHIP患者心肌缺血、改善心功能、提高生活质量及预后;但介入治疗也可能会对患者心功能和血流动力学产生不利影响。比如:PCI导致患者缺血发生(冠脉开口、钙化、复杂分叉的导管介入治疗-左主干病变、大口径导管),对比剂不含血红蛋白对心肌具有抑制效应,微导管、球囊以及支架扩张均可阻断血流,还有血流动力学障碍会使看似稳定、可控的病情变得不可控、不稳定。对于血流动力学不稳定的CHIP患者,或者术中可能出现血流动力学不稳定的情况,术前备用及术中使用机械循环辅助设备(MCS)是必要的,介入医生能够对“CHIP”患者实施PCI也是建立在患者具有相对稳定血流动力学的基础上,因此如何维持患者术前、术中及术后血流动力学的稳定则是CHIP患者治疗的保障。


血流动力学的机械支持的类型

  对于CHIP患者,预防性地采用机械循环辅助设备(MCS)可部分改善其心脏功能、提高其对心肌缺血的耐受性,在发生循环崩溃的情况下,可以维持有效循环,保证手术顺利开展。目前国内临床上可用的机械循环辅助装置主要包括主动脉内球囊反搏(Intra-aortic balloon pump, IABP)、左室辅助装置(如Impella)以及体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)等。


  IABP的综合血流动力学效应是改善冠脉供血、降低后负荷和心脏室壁张力,中等程度增加心脏搏出量和维持血压。IABP仅能轻度增加心输出量和冠状动脉血流,且其作用需要依赖于尚存的左心室功能和心脏自身节律,因此当血流动力学完全崩溃时并不能提供完全的循环支持。IABP本身存在只能极小程度地增加心功能,主动脉瓣:显著的关闭不全、主动脉夹层、窦瘤破裂等患者中为禁忌症(使用人群受限),部分研究结果显示无预后改善,指南推荐级别下降,不推荐常规应用。对于CHIP患者,其改善血流动力学的效果已被多数医生认可,IABP可能使其受益,目前预防性应用IABP的循证医学证据不足,有待于进一步的研究数据。


  Impella系统是一种新型的左室辅助装置,是一种真正的微轴泵,主动将左心室氧合血液泵入到升主动脉,从而减低左心后负荷,提高心输出量,改善冠脉灌注,提高平均动脉压,降低肺毛压,改善左室射血分数。因此,它对心脏做出的巨大的贡献不仅体现在能维持心输出量和平均动脉压力方面,更体现在对心脏全部血流的泵动力和减少压力波的搏动方面。Impella在高危冠心病PCI患者中应用也进行了前瞻可行性研究(PROTECT Ⅰ),2006年7月在7个心脏中心共入选了20例非急诊的高危PCI患者,其中无保护左主干14例,初步证实其有效性及安全性。随后The PROTECT II Study(前瞻、多中心随机对照临床试验,对比Impella 2.5 vs IABP)发现,Impella应用于高危PCI病人,效果优于IABP辅助,但是对30天死亡率无影响。上述研究证实,Impella可在CHIP患者PCI中提供安全、有效的血流动力学支持。


  体外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO):是一种持续体外生命支持手段,通过体外设备较长时间全部或部分替代心肺功能,使心脏和肺得到充分休息,为心脏、肺部疾病治愈及功能恢复争取时间。其原理是经导管将静脉血引到体外, 在血泵的驱动下,经过膜式氧合器氧合,再输回患者体内。ECMO是一种有效的循环辅助方法,同时具有呼吸支持功能。能够快速改善失代偿期心功能不全的患者低氧血症和循环状态。LO RUSSO等及Sheu等研究均支持ECMO可以改善患者预后,但是缺少以死亡率为终点的临床随机对照研究证实,所以其对于心源性休克患者的疗效仍存在质疑;但是ECMO在高危患者PCI中的作用是得到肯定的,曾经有小样本研究结果提示在高危冠心病的PCI术时行ECMO支持能够取得临床获益。2015年SCAI/ACC/HFSA/STS :高危冠心病PCI术使用心脏辅助装置的建议指出: ECMO在患者合并有低氧血症或右心衰竭时可以使用。2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南的建议:对于ECMO等左心室辅助装置, 可降低危重复杂患者PCI病死率,有条件时可选用2017 ESC 指南:对 ECMO 的推荐级别为Ⅱb/C,用于 AMI 合并 CS 的短期循环支持。


血流动力学的机械支持的选择
  影响MCS选择的因素包括:患者的血流动力学状况、不同MCS的工作原理和血流动力学特点、MCS操作的难易程度和置入所需要的时间、支持治疗最终要达到的目标以及患者能耐受的经济水平等。临床医生要很好地了解各种MCS的构造、工作原理和效应,结合患者实际情况,选择适宜的MCS类型,最大限度发挥MCS的循环支持功能。IABP置入简单,临床应用经验丰富,尽管其降低死亡率优势较小,但血流动力学作用肯定,因此,在急诊情况下尤其是急性心肌梗死合并泵衰竭的患者,IABP应是最初的理想选择。ECMO 在急性心梗合并心源性休克,尤其合并通气功能障碍时作用尤为突出。若IABP辅助效果不理想时,特别是伴有严重氧合障碍的患者,可单独或联合使用ECMO。IABP和ECMO联合应用在血流动力学和器官血供方面呈现互补,可以取得较好的效果。Impella可以直接把血液从左室泵到主动脉,提供血流动力学支持,是目前国外比较推崇的手段,但鉴于其价格昂贵,目前在我国的使用较为受限。MCS选择的流程可参考如下:


  1、如果患者自身心脏有一定功能,则首先采取IABP 辅助,改善冠状动脉血流和减轻左心室壁应力,如果效果不佳,患者在IABP辅助及应用大剂量血管活性药物不能维持循环功能时,应考虑联合ECMO 治疗。


  2、对于心功能严重受损的患者宜先行ECMO辅助,如果效果不佳,舒张压仍然较低者,及时地联合应用IABP结合,有助于改善患者的血流动力学指标和组织器官血流灌注。


  3、对于急性心肌梗死合并心脏骤停,需进行CPR的的患者,不适用IABP,使用ECMO 辅助心肺复苏,心肺复苏成功后在ECMO辅助下进行急诊介入(PCI )治疗。


总结
  CHIP需要多学科通力合作的一类疾病,建设多学科团队至关重要。CHIP心脏团队应包括:介入医生、心胸外科医生、心脏重症医生、心衰医生、电生理学医生及护理人员等。CHIP心脏团队决策前需优化药物治疗,汲取患者及家属的意见,然后全面评估病情,规范合理的CHIP操作方案,优化治疗策略、相关并发症处理、术后管理等。

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作者简介
鄢华
单位:武汉亚洲心脏病医院
简介:医学博士,主任医师,教授,硕士生导师 武汉亚洲心脏病医院医学培训部主任、心内科病区主任,从事临床工作
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