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王祖禄专访:左心耳封堵作为房颤综合治疗手段之一 值得推荐
作者:365编辑[1] 
单位:365医学网[1]  
文章号:W139594  
2019/10/29 17:02:09    
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 王祖禄在心脏导管室工作照 导读   北部战区总医院王祖禄教授就左心耳封堵最新欧洲专家共识、一站式手术患者节律控制和卒中预防的综合治疗问题、左心耳电隔离后的患者卒中预防问题、如何提高房颤患者卒中预防、左心耳封堵在房颤综合管理中的作用等话题进行了访谈。

 王祖禄在心脏导管室工作照

 

导读
  北部战区总医院王祖禄教授就左心耳封堵最新欧洲专家共识、一站式手术患者节律控制和卒中预防的综合治疗问题、左心耳电隔离后的患者卒中预防问题、如何提高房颤患者卒中预防、左心耳封堵在房颤综合管理中的作用等话题进行了访谈。


  365医学网:本次左心耳封堵欧洲专家共识更新,请您谈谈哪方面更值得我们关注,对我国左心耳封堵术的开展将会产生怎样的影响?


  王祖禄教授:左心耳封堵欧洲专家共识更新后受到国内同行的广泛关注。

 

  首先,针对左心耳封堵这项技术,更新共识,说明左心耳封堵术获得了国际认可,越来越多的中心开展左心耳封堵术。本次共识从技术背景、常规操作、证据等多方面进行了更新,实用性强,更具有临床指导意义,本版共识更新更“接地气”。


  其次,作为共识很少对单一技术进行详细描述。本次共识针对左心耳封堵技术无论从技术细节、热点问题、有待解决的问题等都进行了充分讨论,阅读者可以从中获益,学有所获。


  目前,中华医学会心血管病学分会相关学组也在共同制定中国版左心耳封堵专家共识,新版左心耳封堵欧洲专家共识恰好对我国左心耳封堵技术规范开展,预防房颤卒中起到一个很好的促进作用。


  365医学网:本次欧洲共识更新首次提到了一站式手术患者节律控制和卒中预防的综合治疗问题,您的团队无论是射频导管消融还是冷冻球囊消融联合左心耳封堵都积累了较多经验,请您对此进行解读。

 

  王祖禄教授:在房颤处理的欧洲指南和美国指南,左心耳封堵手术均被认为安全有效,这其中包括抗凝药物不耐受或有禁忌证的患者,但其推荐等级为IIb。本次左心耳封堵欧洲共识推荐较前积极。导管消融和左心耳封堵一站式手术对患者同时行节律控制和卒中预防的综合治疗问题是首次被纳入到共识中描述,提示一站式手术可能有较好的发展前景。


  新版欧洲共识提到一站式手术方式建议应考虑到以下情况:(1)心耳正常功能丧失,尤其对于左心耳电隔离后的患者;(2)考虑节律控制和卒中预防标本兼治:如合并下列临床情况或特殊亚组,如抗凝禁忌、抗凝出血风险高、抗凝依从性差(不愿意或不能抗凝)、抗凝过程中依然发生卒中。在同国内外专家交流过程中发现房颤抗凝存在一个普遍性问题,很多患者不愿意长期服用抗凝药,原因主要是担心发生出血。新型口服抗凝药物半衰期短,一旦出现漏服抗凝作用将下降很快,导致患者卒中风险明显增加,所以未来左心耳封堵的适应人群将明显增加。尤其伴随此项技术的培训推广、器械的研发改进和价格降低,左心耳封堵技术将使更多的患者获益。


  我们中心也尝试了较多的一站式手术,虽然理论上手术叠加风险可能会增加,但是随访结果来看整体是安全的。我们中心做一站式手术,除患者CHA2DS2-VASc和HASBLED积分较高外,通常会考虑如下因素:(1)患者既往是否有脑卒中病史和/或出血病史;(2)经食管超声检查(TEE)发现患者心耳已经有血栓,经较长时间抗凝血栓消失,行导管消融房颤时;(3)术前左心房-肺静脉CT造影显示,患者心耳呈特殊类型解剖结构(如菜花样),再结合TEE慢血流或自显影,患者未来卒中风险可能较高;(4)长程持续性房颤,患者消融术后复发几率较高,参考术前经TEE检测结果,再结合CHA2DS2-VASc和HASBLED评分等综合考虑选择合理术式。


  一项新的医疗技术开展需要真正恰如其分地应用到被需要的患者身上,使患者最大获益,疗效好、安全性高、价效比好。这里需要指出的是,一站式手术目前尚无充足的数据表明那些患者能够最大获益,仍需更多的临床研究结果!


  365医学网:左心耳电隔离后,如何预防患者的卒中问题,这类患者具有什么特点,需要注意哪些问题?


  王祖禄教授:近年来,有研究显示对于部分长程持续性房颤患者加做左心耳电隔离,可以提高房颤消融的成功率,降低复发率。左心耳电隔离以后,早期报告显示多数患者很安全,没有明显增加缺血性卒中的发生率。但在更多的随访研究中发现,如果这些患者术后心耳的机械功能没有恢复,患者发生缺血性卒中的概率将会大大提高。最近发表在JACC上的一篇文章显示,如果术后患者左心耳功能恢复不佳,而且没有进行抗凝的患者,16.7%在随访中发生卒中事件。故对于此类患者,不能等卒中事件发生之后,再做左心耳封堵。要做前瞻性规划,既然行左心耳电隔离,就需要考虑到患者卒中风险,此时行一站式左心耳封堵术可有效预防卒中事件发生,可能是较优选择。左心耳电隔离联合左心耳封堵一站式策略为临床提供了一条新的治疗思路。


  这里需要强调,在房颤导管消融中,针对左心耳为房颤触发灶的患者,左心耳电隔离可能具有一定的应用价值,但是否应作为长程持续性房颤患者常规消融策略值得商榷。尽管有左心耳封堵技术,但临床必须考虑哪部分房颤患者需要做左心耳电隔离?左心耳电隔离能提高多少成功率?这点需要严格把控和继续研究。

 

  365医学网:我国房颤抗凝现状如何,我们将从哪些方面入手改善这一局面?左心耳封堵在房颤的综合管理中具有怎样的作用?


  王祖禄教授:我们国家房颤缺血性卒中预防工作还存在薄弱地方,房颤抗凝工作开展任重而道远!20年前,我国三甲医院房颤抗凝比例仅2%。后续陆续有所提高,几年前抗凝比例有研究为30%左右。近年来,随着房颤中心建设工作推进,部分中心房颤院内抗凝率可达到60%-70%。但是仍有大量工作需要推进,推广院内抗凝工作的同时要加强院外抗凝,注重长期抗凝,不能盲目乐观。传统抗凝药物华法林在中国应用有较大的局限性,新型口服抗凝药物的价格相对较昂贵,其价格大幅下降是大势所趋,这将局部改善房颤抗凝困难的局面。但是患者终身服药的依从性仍然是一项挑战。


  左心耳封堵术作为一种预防性的技术,已经证实效果不亚于华法林,与新型口服抗凝药的比较还在对比中。目前来讲,这项技术较成熟、疗效好、安全性高,在房颤综合管理中的作用已凸显。但左心耳封堵术高度依赖术者技术和经验,作为术者我们将不断提高业务水平,扩大宣传,做好技术培训!左心耳封堵作为房颤患者综合治疗中不可缺少的重要手段,具有广阔的临床应用前景。

 

2014年王祖禄在亚太心脏协会年会上做学术讲座

 

2017年王祖禄在美国心律协会(HRS)年会上做学术讲座

 

2019年王祖禄在云南省迪庆藏族自治州义诊

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作者简介
王祖禄
单位:北部战区总医院
简介:  主任医师,医学博士,博士研究生导师,现任北部战区总医院全军心血管病研究所副所长、心内科副主任。
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