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导管消融联合左心耳封堵的研究进展
作者:唐恺[1] 徐亚伟[1] 
单位:上海市第十人民医院(同济大学附属第十人民医院)[1]  
文章号:W139613  
2019/10/31 14:53:31    
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  心房颤动(简称房颤)是最常见的快速性心律失常。目前所公认的房颤治疗策略有:室率控制,节律控制,以及血栓栓塞事件的预防[1-4]。从节律控制的角度来看,可以行电复律,或使用药物。但近二十年来发展最快的,则是导管消融;尤其对于阵发性房颤,不少指南或专家共识已把导管消融列为一线治疗策略[1-4]。血栓栓塞事件的预防,可以使用药物(包括传统药物华法林,以及新型的口服X因子或II因子抑制剂);对于不愿或不能耐受长期口服抗凝治疗的患者来说,左心耳封堵是一个良好的选择[1,2,4]。

  心房颤动(简称房颤)是最常见的快速性心律失常。目前所公认的房颤治疗策略有:室率控制,节律控制,以及血栓栓塞事件的预防[1-4]。从节律控制的角度来看,可以行电复律,或使用药物。但近二十年来发展最快的,则是导管消融;尤其对于阵发性房颤,不少指南或专家共识已把导管消融列为一线治疗策略[1-4]。血栓栓塞事件的预防,可以使用药物(包括传统药物华法林,以及新型的口服X因子或II因子抑制剂);对于不愿或不能耐受长期口服抗凝治疗的患者来说,左心耳封堵是一个良好的选择[1,2,4]。


  其中有部分患者,血栓栓塞的风险很高,症状又特别明显,他们可能会有需求,希望能在一次介入手术中,尽可能地同时解决症状及预防血栓栓塞2个方面的问题。这就使导管消融联合左心耳封堵的治疗策略(简称联合手术)呈现于房颤治疗领域的专家面前。


  2012年,Swanns等[5]首次报道了对联合手术的有益探索。该研究共入选了30例房颤患者(男性21人,女性9人),平均年龄62.8±8.5岁。其中阵发房颤13人,持续房颤12人,长程持续房颤5人。患者使用的是射频消融及WATCHMAN左心耳封堵器。这一组患者的平均CHADS2评分2.5分,CHA2DS2-VASc评分3分,77%有既往卒中史,27%有华法林禁忌。平均HAS-BLED评分2分。所有患者均成功植入了封堵器,每位患者平均尝试了1.5个封堵器,封堵器的平均直径24mm。术后60天,封堵器均已内皮化。随访12个月,无血栓栓塞事件发生,70%的患者维持窦性心律。最后得出结论:一次手术中,同时行导管消融及植入WATCHMAN封堵器是可行的,也是安全的。 WATCHMAN封堵器对复发房颤的患者行再次消融不会有不良影响。


  2015年,出现了3个与联合手术相关的研究结果。Walker与Phillips [6]的单中心研究结果显示,对于已植入WATCHMAN封堵器的10例患者,行房颤的导管消融是有效的,且无手术相关的并发症。


  Calvo等[7]则报道了一组35例患者行联合手术的结果,其中29人使用WATCHMAN,6人使用ACP封堵器。所有患者均完成了导管消融,但有1例患者植入封堵器失败。3例患者出现心包填塞。3个月时,封堵器均已内皮化。平均随访13个月,78%的患者在不用抗心律失常药物的条件下维持窦性心律,无栓塞事件发生。他们的结论认为:对于药物无效,卒中风险高危,抗凝治疗禁忌的房颤患者,联合手术技术上是可行的,但需警惕可能增加并发症的风险。


  Romanvo等[8]则组织了一个随机对照研究,观察左心耳封堵是否会对肺静脉隔离的成功率产生影响。该研究共入选了89例房颤患者,随机分为2组,一组行单纯肺静脉隔离(44人),另一组行了肺静脉隔离联合左心耳封堵。研究结果显示:相对单纯肺静脉隔离来说,联合手术是安全的,对肺静脉隔离的成功率无影响;但行联合手术的患者,3个月空白期内的房性心律失常事件可能会增加,其对长期预后的影响有待观察。


  2016年,Phillips等[9]报道了单中心行联合手术的5年随访经验。该研究共入选了98例患者。研究的结论认为,联合手术可行,安全;左心耳封堵的成功率也很高;观察到的卒中发生率仅有0.5%。其中封堵不完全一般是由器械的压缩比不足,或释放的位置不够理想所致。


  也在2016年,Bolao IG等[10]对联合手术的文献作了系统性回顾,综合分析后得出结论:对于药物无效、卒中风险高危,又有抗凝禁忌的患者来说,联合手术是可行的。这一策略将来肯定还要接受随机对照研究的检验,费用也是需要考虑的问题。但显然,一个同时具备抗心律失常及抗血栓栓塞风险的治疗策略,对于高风险的患者来说,无疑具有很强的吸引力。


  2018年,Phillips等[11]对EVOLUTION及WASP这2个研究作了汇总分析。数据显示,这2个有关WATCHMAN封堵手术的注册研究共入选了1140例患者,其中139人作了联合手术。联合手术组的平均CHA2DS2-VASc评分为3.4±1.4,HASBLED评分为1.5±0.9。139人均成功植入了封堵器。30天内的严重不良事件发生率(SAE)8.7%,其中与器械或手术相关的SAE发生率为1.4%。1例患者发生了需要行穿刺引流的心包积液。30天内,无一例患者出现卒中、封堵器相关栓塞及死亡。这组患者中,55%使用了新型口服抗凝药,38%使用了华法林,30天内的出血相关SAE发生率为2.9%。由此,得出结论认为:这2个国际多中心注册研究的结果证实,对于卒中风险高的非瓣膜房颤患者,行导管消融及WATCHMAN封堵的联合手术是可行及安全的。将来研究的重点,应是联合手术对全因死亡及卒中的长期影响。


  总体来说,由于联合手术开展得时间并不长,目前所积累的证据尚不特别充分,因而多数指南性文件里未对这一领域作明确的界定。只有2019年刚发布的EHRA/EAPCI左心耳封堵专家共识更新[12]里,对这一问题有了涉及。专家共识是这样认为的:对于卒中及出血风险均高的房颤患者,当行左房消融时,联合左心耳封堵也许是一个“合理的选择”(reasonable opportunity),因为消融房颤需要穿刺房间隔,而这一穿间隔的途径也同样可用于左心耳封堵。联合手术的可行性在一些小的队列研究中得到证实,但缺乏联合手术与单纯左心耳封堵手术的对照结果。需要强调的是,行左心耳封堵,无论是否联合导管消融,都一样要作风险-效益分析。事实上,联合手术与单纯左心耳封堵相比,两者适应证上的差别并非很大。不应将联合手术列为左心耳封堵适应证中的另类。


  同济大学附属第十人民医院是国内最早开展联合手术的中心之一[13]。目前共完成联合手术近400例。我们中心的研究结果也证实了联合手术的有效性和安全性。而且,我们体会到,行联合手术时,如果是先封堵,再消融,则尽量选用“塞子”型封堵器。若先行消融,再行封堵时,则要充分估计到消融对左上肺静脉与左心耳之间的嵴部水肿的影响,此时,宜选用比当时测量所获数据稍大的封堵器,以尽量避免嵴部水肿消退后发生残余漏的可能。


参考文献:略

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作者简介
唐恺
单位:上海市第十人民医院(同济大学附属第十人民医院)
简介:  医学博士,主任医师,副教授,硕士研究生导师。现任同济大学附属第十人民医院心脏中心心律失常亚学科带
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