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JAMA心电病例速递:无休止窄QRS波心动过速—如何处理?
作者:刘彤[1] 王鑫[2] 谷云飞[1] 
单位:郑州大学附属洛阳中心医院[1] 天津医科大学第二医院[2]  
文章号:W139614  
2019/10/31 16:50:06    
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  本期心电病例来自2019年10月25日在线发表的JAMA杂志。一位30岁男性患者因心悸和心动过速送往急诊室。入院前1天患者出现咽痛,发热,同时发生肌肉痉挛,入院前因严重心悸惊醒,其智能手表记录心率超过200次/分。患者诉1年前曾发生类似症状,被诊断为室上性心动过速(SVT)并接受相应治疗,随后门诊超声心动图显示心脏结构正常;随访心电图结果也正常。(图1,上图)。

  本期心电病例来自2019年10月25日在线发表的JAMA杂志。一位30岁男性患者因心悸和心动过速送往急诊室。入院前1天患者出现咽痛,发热,同时发生肌肉痉挛,入院前因严重心悸惊醒,其智能手表记录心率超过200次/分。患者诉1年前曾发生类似症状,被诊断为室上性心动过速(SVT)并接受相应治疗,随后门诊超声心动图显示心脏结构正常;随访心电图结果也正常。(图1,上图)。

图1.患者基线12导联心电图(上图)与入院心电图(下图)


  急诊室检查:患者体温38.2°C,血压125/67 mmHg,脉搏241bpm。体格检查主要为咽红、扁桃体存在渗出、双肺呼吸音清,心律规整频率较快。记录心电图如图1(下图)所示。改良Valsalva动作未能减慢心率,静脉依次给予6mg,12 mg,12 mg)腺苷(治疗,随后200 J能量进行直流电复律,恢复窦性心律持续约3分钟后再次发作。然后静脉滴注美托洛尔和地尔硫卓,心率减慢,但未能终止心律失常。快速链球菌检验结果阳性,给予氨苄西林治疗。


  下一步应该采取什么治疗?
  A.停止静脉滴注地尔硫卓,静脉注射胺碘酮
  B.再次200J能量同步直流电复律
  C.改用静脉滴注艾司洛尔
  D.停止静脉滴注地尔硫卓,静脉注射维拉帕米


诊断——左前分支起源特发性左室分支室速(IFLVT)

下一步治疗:

  D.停止静脉滴注地尔硫卓,静脉注射维拉帕米


  窄QRS波心动过速的鉴别诊断包括:SVT,SVT伴差传与IFLVT。正确诊断的关键在于通过识别三个要素(心动过速时与窦性心律相比QRS波电轴变化、左前分支起源IFLVT典型的QRS波形态以及房室分离)以鉴别IFLVT与SVT伴或不伴差异性传导。
图1(上图)示患者基线心电图,QRS电轴正常且QRS波时限为82 ms。下一份心电图显示QRS波更宽,合并不完全右束支阻滞形态且电轴指向右下。左前分支起源的IFLVT典型特征为QRS波形态与电轴。与大多室性心动过速不同,IFLVTs的QRS波时限通常仅略微延长(约120ms),而左前分支和上间隔分支起源的IFLVT可能出现QRS波时限<110ms的窄QRS波心动过速,这增加了诊断难度。


  SVT不伴差传的QRS波形态与窦性心律时相似。相反,发生SVT伴差传与IFLVT时QRS波形态都会突然发生改变,存在提示心律失常室性起源的房室分离也可鉴别IFLVT与SVT伴差传。发生房室分离时心房和心室激动相互独立,且心室率快于心房率。该例患者当心室率减慢时,可清楚看到未下传P波(图2)。


  IFLVTs通常对维拉帕米敏感;因此,静脉注射维拉帕米是心脏结构正常患者下一步最佳的治疗方案。给予胺碘酮与静脉注射艾司洛尔均可减慢心率,但通常不能终止心律失常。由于诱发IFLVT的感染因素持续存在,直流电复律仅能暂时发挥作用。

图2.患者接受腺苷、美托洛尔和地尔硫卓治疗后的心电图

较入院时心室率减慢(图1,下图) 箭头示未下传P波。


讨论

  特发性室性心动过速(IVT)是一类不伴器质性心脏病的室性心动过速,占所有室性心动过速的10%,而IFLVT占IVT的10%~15%,IFLVT可起源于左后分支(≈90%)、左前分支(5%-10%)或上间隔分支(罕见),表现为折返性心动过速。


  IFLVTs多发生于15-40岁的成年人(通常男性占60%-80%),且通常由外界应激刺激触发。上呼吸道感染很可能是本例患者的应激来源。由于发病年龄轻且血流动力学稳定,IFLVTs常被误诊为SVT伴或不伴差传。


  与大多数IVT不同,IFLVTs通常对作用于内向慢钙通道的维拉帕米敏感,这个通道对心律失常的激动传导至关重要。因缺乏对慢钙通道的作用,静脉注射腺苷,电复律与β受体阻滞剂多半不能终止IFLVT。尽管地尔硫卓和维拉帕米与慢钙通道的结合位点不同,但也作用于这种钙通道,因此地尔硫卓有时可有效控制IFLVT。


  目前还没有头对头比较这两种药物有效性的研究。但维拉帕米似乎能更有效且快速终止IFLVT,可作为一线治疗。因其负性肌力作用可导致血流动力学不稳定,静脉非二氢吡啶类药物仅用于心脏结构正常的患者,长期口服维拉帕米(通常每天240-480mg)可能无法完全控制心律失常;建议择期进行导管消融治疗。由于此类患者发生晕厥和猝死较为罕见,因此不必常规放置植入式心脏除颤器。


患者预后

  患者接受静脉维拉帕米治疗,终止心律失常。继续口服维拉帕米维持治疗,6个月内未再发心律失常。


参考文献:略

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作者简介
刘彤
单位:天津医科大学第二医院
简介:  天津医科大学第二医院心脏科主任医师,教授,科研科科长,天津心脏病学研究所心房颤动诊疗中心副主任,
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