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早期介入治疗对高危非ST段抬高型急性冠脉综合征患者12个月临床结果的影响
作者:徐承义[1] 刘心甜[1] 刘成伟[1] 吴明祥[1] 苏晞[1] 彭剑[1] 宋丹[1] 汪敏[1] 鄢华[1] 蔡建华[1] 
单位:武汉亚洲心脏病医院[1]  
文章号:W139616  
2019/10/31 17:12:02    
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  研究显示早期侵入性治疗较延迟侵入性治疗能进一步改善高危非ST段抬高型急性冠脉综合征(non-ST elevation acute co ronary syndrome ,NSTE-ACS)患者临床结果[1,2],目前指南建议高危患者24小时内早期侵入性治疗[3]。但目前对于NSTE-ACS患者最佳管理策略仍存在争议,尤其是侵入性治疗策略的时机,部分研究结果存在不同的观点[4-11]。

  研究显示早期侵入性治疗较延迟侵入性治疗能进一步改善高危非ST段抬高型急性冠脉综合征(non-ST elevation acute coronary syndrome ,NSTE-ACS)患者临床结果[1,2],目前指南建议高危患者24小时内早期侵入性治疗[3]。但目前对于NSTE-ACS患者最佳管理策略仍存在争议,尤其是侵入性治疗策略的时机,部分研究结果存在不同的观点[4-11]。中国胸痛中心建设降低(acute  ST segment elevated myocardial infarction,STEMI)再灌注治疗时间,并改善临床结果[12],但对于NSTE-ACS的管理尚缺乏经验。本项研究将探讨高危NSTE-ACS患者不同经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗时机对其12个月随访临床结果的影响,以期为NSTE-ACS治疗策略提供数据参考。


1  对象和方法


  1.1研究对象

  连续收集自2015年1月1日~2015年12月31日在武汉亚洲心脏病医院行PCI治疗的高危NSTE-ACS患者758例,并依据介入治疗时间窗分为早期PCI组(确诊后24 h内行PCI,n=185)和延迟PCI组(确诊后超过24 h行PCI,n=573)。


  1.2入排标准

  入选标准:(1)符合NSTE-ACS诊断标准[13];(2)高危患者,存在至少下列一项表现:①肌钙蛋白水平升高或降低与心梗一致;②动态ST段或T波改变(有或无症状);③GRACE评分>140;(3)接受PCI治疗的患者。


  排除标准:(1)极高危患者,存在至少下列一项表现:①血流动力学不稳定或心源性休克;②再发性或药物治疗难于缓解的持续性胸痛;③危及生命的心律失常或心跳骤停;④心肌梗死的机械性并发症;⑤急性心力衰竭;⑥ ST-T动态改变,特别是间歇性ST段抬高;(2)中低危患者[13];(3)未接受PCI治疗的患者。


  1.3 研究方法

  研究方法:单中心、回顾性、队列研究,研究流程详见图1。


  数据收集:基线临床资料、住院期间主要不良心脏事件(major adverse cardiac events,MACE)、住院时间与医疗费用通过查阅原始病案记录获得,冠状动脉造影特征、PCI相关数据通过2名中级或以上职称医师(PCI治疗经验≥3年,年手术量≥300例)共同阅片以及查阅PCI手术操作记录获得,随访12个月的MACE通过对患者在心内科门诊或电话随访获得。MACE定义为全因死亡与再发非致死性心肌梗死。


  1.4 统计学分析

  采用SPSS19.0软件包进行数据分析,计数数据用率表示,正态分布计量资料用平均值+标准差表示,组间差异用t检验。非正态分布计量资料用中位数+四分位区间表示,组间差异使用秩和检验。计数资料用例数+百分比表示,组间差异使用卡方检验,组间比较采用t检验。应用Logistic回归分析进入法,在校正基线不匹配的相关因素的情况下,来进一步评价PCI时间与12个月MACE事件的关系,并计算其O R值及其95% CI。P<0.05为差异有统计学意义。

 

图1 研究流程图.


2  结果


  2.1 基线临床资料

  两组基线临床资料比较,早期PCI组左室射血分数低于延迟PCI组[(49.9±6.3)%比(51.7±6.3)%,t=3.313,P<0.001]。早期PCI组术前总胆固醇、肌钙蛋白I、随机血糖均高于延迟PCI组,差异有统计学意义(P<0.05)。院前药物治疗,早期PCI组β受体阻滞剂使用率显著低于延迟PCI组(13.5%比22.2%,χ2=6.528,P=0.011)。住院期间药物治疗,早期PCI组应用替罗非班(商品名:欣维宁,远大医药有限公司)的比例高于延迟PCI组(39.5%比21.6%,χ2=28.085,P<0.001)。余基线临床资料无统计学差异,详见表1。


表1 两组基线临床资料的比较分析


  附注:PCI,经皮冠状动脉介入;CABG,冠状动脉旁路移植术;ACEI/ARB,血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂;+,心肌梗死并发症定义为入院即刻无并发症,入院后24小时内发生的并发症;++,DAPT,双联口服抗血小板治疗,同时包括拜阿司匹林以及氯吡格雷、替格瑞洛中的一种;+++,抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、黄达肝葵钠以及比伐卢定;血红蛋白,正常值参考值115~150 g/l;血小板计数。正常参考值100~300×109/l;血清肌酐,正常参考值41~81 μmol/l;丙氨酸氨基转氨酶,0~35 IU/L;总胆固醇,正常参考值2.8~5.2 mmol/l;LDL-c,低密度脂蛋白胆固醇,正常参考值1~3.35 mmol/l;肌钙蛋白I,正常参考值0~0.04 ng/l;NT-proBNP,N末端B型利钠肽原,正常参考值0~125 pg/ml;血糖,正常参考值3.9~5.6 mmol/l;糖化血红蛋白,正常参考值4~6%


  2.2 冠状动脉造影特征与PCI相关数据

  延迟PCI组完全血运重建率高于早期PCI组(52.7%比38.4%,χ2=11.485,P<0.001),两组间病变血管支数、罪犯血管分布、罪犯血管干预程度等数据无统计学差异,详见表2。


表2两组冠状动脉造影特征与PCI相关数据比较分析


  附注:*,主支血管(左主干、前降支、回旋支、右冠状动脉)具有狭窄程度≥70%的病变;**,完全血运重建定义为对狭窄程度≥70%的主支血管行血管内成形术或置入药物洗脱支架,且术后残余狭窄程度≤30%;***,围术期器械辅助包括使用主动脉内球囊反搏术(IABP)及体外膜肺氧合(ECMO)


  2.3 主要研究终点

  12个月随访,早期PCI组失访19例(10.3%),延迟PCI组失访28例(4.9%)。早期PCI组主要研究终点MACE发生率是14.5%,高于延迟PCI组,但无统计学差异(14.5%比11.2%,χ2=1.289,P=0.256),全因死亡与再发非致死性心肌梗死两组间比较均无统计学差异。早期PCI组显著降低住院时间(7.6±3.1 d比10.7±3.8 d,t=2.489,P=0.014)及减少医疗费用(人民币4.85±1.35万元比人民币5.28±1.64万元,t=2.132,P=0.038)。两组术后1年心脏超声随访数据无差异,但与术前比较,左室射血分数、室壁运动异常等情况显著改善,详见表3。


表3 两组PCI术后住院期间临床终点与随访12个月临床终点比较分析


  附注:PCI,经皮冠状动脉介入;MACE,主要不良心脏事件;a,与术前心脏超声比较,早期PCI组左室射血分数提高(t=11.438,P<0.001);b,与术前心脏超声比较,延迟PCI组左室射血分数提高(t=8.791,P<0.001);c,与术前心脏超声比较,早期PCI组室壁运动异常比例减少(χ2=16.748,P<0.001);d,与术前心脏超声比较,延迟PCI组室壁运动异常比例减少(χ2=4.638,P=0.031)


  2.4 多因素Logistic回归分析PCI时间与MACE事件的关系(表4):将MACE事件作为因变量,把左室射血分数、肌钙蛋白I、随机血糖、药物治疗(院前治疗β受体阻滞剂与院内双联抗血小板治疗、替罗非班)、完全血运重建比例以及PCI时间均引入方程,应用Logistic回归分析进入法确定PCI时间是否与12个月的MACE事件独立相关,结果显示:校正上述因素后PCI时间仍与MACE事件不相关,提示早期介入干预不能降低高危NSTE-ACS患者PCI术后12个月MACE发生率。


表4 Logistic回归分析


  校正因素包括:左室射血分数、肌钙蛋白I、随机血糖、药物治疗(院前治疗β受体阻滞剂与院内双联抗血小板治疗、替罗非班)、完全血运重建比例


3 讨论

  血运重建是NSTE-ACS特别是中高危患者的标准治疗,虽然循证医学证据支持早期介入治疗,但高危NSTE-ACS患者的最佳介入时机该如何选择和界定目前仍存在争议。Jiang等[14]对10项临床试验共计39 453例NSTE-ACS患者进行了介人时机的荟萃分析,研究显示高危NSTE-ACS患者早期介入治疗的最佳时机在24 h内,而<3 h则存在早期危害。TIMACS研究[15]是样本量较大的前瞻性临床试验,3 031例患者被分为早期介入组(<24 h)和延迟介入组(>36 h),主要终点事件包括6个月后的病死率、心肌梗死以及卒中发生率。结果显示早期介入组的终点事件发生率显著低于延迟介入组,且对于高危患者来说,介入治疗时间越早(<24 h),获益越大。ACUITY研究[16]指出,>24 h的介入治疗是术后1个月以及1年的死亡独立预测因素。越来越多的证据表明,高危患者介入治疗应于入院后24 h而非72 h内进行,这也是2011年ESC指南将这个数据更新为24 h的原因[17]。


  尽管早期介入治疗相比延迟介入治疗获益更多也逐渐被人们所认可,但近期的临床研究以及荟萃分析却未能证实早期PCI给高危NSTE-ACS患者带来获益。ELISA-3研究[8]纳入542例高危NSTE-ACS患者,分为早期PCI组(<12 h)和延迟PCI组(>48 h),主要终点是死亡、再发心肌梗死和/或复发心肌缺血的复合终点,30 d随访结果未能证实早期PCI较延迟PCI更多临床获益。2016年JACC发表了一篇荟萃分析[10],纳入10个随机临床研究,6 397例高危NSTE-ACS患者入组,结果显示早期与延迟PCI比较,早期PCI未能降低住院期间死亡与再发心肌梗死的发生率。目前关于早期与延迟PCI对高危NSTE-ACS的长期预后影响的临床研究较少,Badings等[11]研究平均随访2年、SICCA研究[18]平均随访4.1年、OPTIMA研究[19]平均随访5年,研究结果均提示两组间主要终点事件发生率无统计学差异。


  本研究中早期PCI组平均确诊-PCI时间11.9 h,延迟PCI组平均确诊-PCI时间88.7 h,早期PCI并未降低高危NSTE-ACS患者12个月MACE发生率(全因死亡与再发非致死性心肌梗死),反而延迟PCI却减少MACE发生率2.9%(11.2%比14.5%,P=0.256)。分析原因:首先,延迟PCI组存在心功能优势,其术前左室射血分数显著优于早期PCI组;其次,延迟PCI组存在药物治疗优势,院前β受体阻滞剂使用率、住院期间替罗非班使用率显著高于早期PCI组;第三,延迟PCI组完全血运重建率显著高于早期PCI组。以上三方面原因,均可能是造成早期PCI组死亡、再发非致死性心肌梗死发生率高于延迟PCI组,进而影响研究结果。另外,经Logistic回归分析,结果显示校正这些差异后早期介入干预的效果仍不优于延迟介入干预者,同时本研究还显示早期PCI能够明显缩短住院时间和降低医疗费用,这与部分研究结果一致[8,10,20]。


  不同随机临床研究和荟萃分析的设计方法存在差异,妨碍了我们对于研究结果的解读,但多数研究结果与我们的发现一致,即早期较延迟PCI治疗不能显著降低短期和长期的死亡与再发心肌梗死的发生率。尽管如此,在高危NSTE-ACS患者中实施早期PCI治疗,能够缩短住院时间和降低医疗费用。本研究亦存在以下缺陷:(1)研究方案为回顾性研究,非前瞻性设计,样本量仍少;(2)随访时间相对短;(3)随访的主要形式为电话随访,对于事件的记录限于电话询问或是查阅术后再次住院记录,因此事件记录可能不完整;(4)早期PCI组失访率超过10%,可能造成MACE发生率相对升高;(5)部分基线临床资料与药物治疗不完全匹配,影响结果分析。


参考文献:略

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作者简介
苏晞
单位:武汉亚洲心脏病医院
简介:  武汉亚洲心脏病医院副院长,心内科主任,武汉亚心国际医院,院长,心脏中心主任   擅长:   
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