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左心耳电学隔离临床研究进展
作者:储慧民[1] 
单位:宁波市第一医院(浙江大学宁波医院)[1]  
文章号:W139617  
2019/10/31 17:28:18    
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1. LAA胚胎学及解剖学特点  LAA起源于原始左房左侧壁,在胚胎发育第4周时由原始肺静脉及其分支吸附而成7,主要由无血管的内膜及肌层组成,内部梳状肌结构发达8。特殊胚胎起源决定了LAA在房颤触发及维持中可起到类似肺静脉的作用。同时,LAA毗邻左上肺静脉、Bachmann束、Marshall韧带及二尖瓣峡部,并有左侧膈神经及左冠脉回旋支(left circumflex co ronary artery, LCX)伴行。

1. LAA胚胎学及解剖学特点

  LAA起源于原始左房左侧壁,在胚胎发育第4周时由原始肺静脉及其分支吸附而成7,主要由无血管的内膜及肌层组成,内部梳状肌结构发达8。特殊胚胎起源决定了LAA在房颤触发及维持中可起到类似肺静脉的作用。同时,LAA毗邻左上肺静脉、Bachmann束、Marshall韧带及二尖瓣峡部,并有左侧膈神经及左冠脉回旋支(left circumflex coronary artery, LCX)伴行。Panikker等9发现,LAA基底部前缘及上缘组织明显更厚,而LAA与左房的连接位点多集中于此。早年LAA被认为只是无功能的心脏附属结构,直到Madden等10发现房颤患者的心源性血栓多集中于LAA。LAA形态大致可分为四类,Di Biase等11发现,较之鸡翅形LAA而言,仙人掌形、风袋形及菜花形LAA更容易形成血栓。


2. LAA电学隔离

  Takahashi等12最早报道了1例PAF患者在PVI后发现LAA多处触发灶,通过导管消融可成功阻断其与左房的电学连接。而Di Biase等6则最早系统性分析了LAA的致心律失常作用。在其987例(PAF占29%)的大样本队列中,27%的患者存在LAA触发灶,而8.7%的患者LAA为肺静脉外唯一触发灶。该研究首次证实了在PVI基础上行经验性LAAEI可较不行LAA隔离或仅行LAA触发灶局部消融者显著提高术后1年的成功率(P<0.001)。随后,Hocini等13也发现,LAA是PeAF患者合并房性心动过速的重要靶点,消除LAA内长时程碎裂电位或舒张中期电位是急性期及中远期消融成功的关键。Panikker等9对22例LPAF患者进行房颤消融及LAAEI,其中20例成功隔离LAA并随即进行经皮左心耳封堵术(left atrial appendage occlusion, LAAO),经1年随访单次手术后无房颤成功率较同期仅行房颤消融(PVI加线性消融)的对照组患者明显更高(95% vs 63%, P=0.036)。Park等14也通过左房前壁及后侧壁广泛消融达到PeAF患者的LAAEI,其21个月的随访成功率显著高于未到达LAAEI者。BELIEF研究15是第一个探讨经验性LAAEI在LPAF消融中作用的多中心、随机、对照研究,其1年随访结果发现,在PVI及左房广泛消融的基础上进行经验性LAAEI,可在不增加并发症的前提下,显著提高单次手术成功率(56% vs 28%, P=0.001);而经过平均1.3次手术后,其2年随访成功率依然存在显著优势(76% vs 56%, P=0.003)。 


3. LAAEI射频消融术式

  射频能量是目前最常用的消融能源。由于LAA壁很薄,操作不慎易导致穿孔,故而目前LAAEI的射频消融术式主要有两种,即LAA口部消融及广泛线性消融。


  通过口部消融实现LAAEI的技术操作与PVI相类似。消融时,使用多极标测电极导管于LAA口部探测自发或药物诱发的LAA电位,使用冷盐水灌注导管,以最早激动电位为靶点进行消融;通常使用心腔内超声心动图(intracardiac echocardiography, ICE)及X线透视实时监测导管与LAA口部的相对位置6, 15。LAAEI常在完成PVI及左房基质改良后进行,可在房颤下或转复窦律后进行,以多极电极导管探测到LAA电位消失及双向传导阻滞为消融终点。LAA口部前壁及上壁因肌层较厚需延长消融时间方可达到完全电隔离,而急性期传导恢复也多见于这些部位9。


  LAAEI也可通过包括步进式消融在内的左房广泛消融实现。通常在PVI后行左房顶部线、二尖瓣峡部线、后壁线、下腔静脉-三尖瓣峡部线性消融,广泛消融常导致左房前壁及LAA基底部广泛电静止。如房颤未终止,部分术者还会根据经验及标测结果行碎裂电位消融及上腔静脉电隔离。Chan等16研究发现,房颤消融术中,通过消融阻断Bachmann’s束、二尖瓣峡部及冠状窦均可能引起LAAEI。Park等14也证实,在左房前壁近Bachmann’s束插入端及LAA基底部消融时,均可导致LAA电位明显延迟甚至完全电隔离,且可提高房颤消融成功率。而这些消融线中,又以二尖瓣峡部线最为重要,其阻断往往直接导致LAA传导受损。近期,Reissmann等17发现,通过广泛线性消融实现LAAEI者,90%需达到二尖瓣峡部线双向传导阻滞,85%需达到左房前壁线双向阻滞;而另一项研究18中,该二者比例分别为94%及90%。部分患者需行冠状窦消融以阻断Bachmann’s束心外膜面的左侧远端延伸以实现LAAEI;部分患者因Marshall韧带邻近二尖瓣峡部及冠状窦处心房肌而需消融Marshall韧带以实现LAAEI。因此PeAF及LPAF患者在广泛线性消融后,均应常规检查LAA电位是否发生延迟甚至隔离。


4. 冷冻消融行LAAEI

  LAA口部椭圆、内壁菲薄,在行LAAEI时,冷冻球囊消融(cryoballoon ablation, CBA)比传统射频导管的逐点消融更有优势,不仅消融效率高,且导管操作引起心耳穿孔的风险更小。Bordignon等19首先报道了使用28mm第二代冷冻球囊成功进行LAAEI的病例,术中未出现膈神经损伤,由于患者合并卒中高危,6周后在心耳壁水肿消退后进行了LAAO术。Yorgun等20报道了PeAF患者在PVI基础上进行经验性LAAEI的队列研究,结果发现与单纯PVI相比,使用CBA加行经验性LAAEI可显著提高1年随访的成功率(86% vs 67%, P<0.001),其结果与使用射频导管消融的BELIEF研究15结果一致。


5. LAA套扎术行LAAEI

  心外膜LAA套扎术也可达到电学隔离效果。Han等21最早采用LARIAT缝合系统(美国SentreHEART公司)对68例存在抗凝禁忌的房颤患者行经皮LAA套扎术,在成功套扎后,LAA平均电压显著下降,其中90%的患者达到LAAEI。Badhwar等22发现,对PeAF患者在PVI消融基础上联合LARIAT套扎安全、可行,随访6个月75%的患者可维持窦律。LAALA-AF研究23是一项观察传统消融基础上联合LARIAT套扎是否可减少房颤负荷的大型观察性研究,通过与仅行房颤消融的匹配患者对比发现,消融联合LARIAT套扎治疗可显著提高1年随访的无房颤成功率(65% vs 39%, P=0.002)。目前正在进行的aMAZE研究(NCT02513797)24是一项评价传统房颤消融联合LARIAT套扎术是否能减少房颤复发的前瞻性、多中心、随机对照研究,目前已完成2期42家中心的患者入组,结果值得期待。


  不过由于该术式需经心外膜途径与心内膜途径联合操作,故不适用于心包粘连患者。


6. 外科手术行LAAEI

  心脏外科手术术中预防性套扎或切除LAA来预防房颤患者卒中由来已久。早在1949年,Madden等10就开始通过术中切除LAA预防心房源性血栓栓塞。2012年,Starck等25发现外科术中行心外膜LAA夹闭(AtriClip装置, 美国Atricure公司)可导致LAAEI。尽管未出现严重并发症,但该方法仅适用于心脏外科开胸手术,故其临床经验相对缺乏。


7. LAAEI的围术期抗凝治疗

  LAAEI围术期可不停口服抗凝药(包括华法林或新型口服抗凝药),其要求与常规房颤射频消融术相同。Di Biase等15认为,LAAEI术后房颤空白期外未植入封堵器的患者,应进行至少6个月的抗凝治疗;然后对LAA收缩功能进行超声评估,对电学隔离后LAA收缩功能明显受损(主要表现为LAA流速减慢[<0.4m/s]及收缩力下降)的患者建议长期抗凝,对不能耐受抗凝者,可考虑进行LAAO术。在BELIEF研究中,术后6个月仍有43.5%的患者LAA收缩功能良好,因此对于LAAEI术中或术后是否需要常规联合LAAO治疗,目前尚无定论。但对于原本卒中高危(CHA2DS2-VASc评分≥2分)的患者仍推荐按照现行指南26建议进行长期抗凝或LAAO替代治疗。


8. LAAEI的并发症

  如采取LAA口部消融,需轻柔操作导管,避免头端与心耳组织间贴靠力过高而伤及菲薄LAA壁。行广泛线性消融时,同样应避免心房局部过度消融导致心包填塞16,一旦发生应及时采取心包穿刺引流甚至外科干预;消融至左房前间隔区域时,应注意避免一过性或永久性房室传导阻滞。


  Rillig等18通过经食道超声心动图随访发现,与对照组相比,LAAEI后LAA血栓发生率明显升高(21% vs 0%, P<0.001),卒中及一过性脑缺血发作的发生率也高于对照组,这可能与电学隔离后LAA收缩力受损、局部血流瘀滞有关。就LAAEI安全性而言,LAA口部消融与心房体部广泛消融两种策略孰优孰劣,目前尚无头对头研究依据。


  由于LAA毗邻左侧膈神经,因此无论采取何种能量源进行消融,都应注意避免膈神经损伤。LAAEI前需通过高能量输出起搏来明确左侧膈神经的分布,避免不必要的消融损伤。此外,由于LAA毗邻LCX,使用冷冻球囊行LAAEI时,还需留意是否出现冠脉痉挛27,建议通过冠脉造影或术前CTA明确回旋支走行及与LAA间的距离。


  此外,在行广泛消融时,还应注意食道损伤的潜在风险。


总结

  在环肺静脉隔离基础上,通过左心耳口部消融或心房体部广泛消融以达到左心耳电学隔离,可显著提高持续性及长程持续性房颤患者的消融成功率。

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作者简介
储慧民
单位:宁波市第一医院(浙江大学宁波医院)
简介:  主任医师,硕士生导师,国家卫计委心律失常介入治疗培训导师(浙东地区唯一),现任宁波市第一医院心律
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