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冠脉非梗阻型心肌梗死的病理机制及临床对策
作者:罗明华[1] 关怀敏[1] 解金红[1] 
单位:河南中医药大学第一附属医院(河南省中西医结合儿童医院、河南省中西医结合康复医院)[1]  
文章号:W139623  
2019/10/31 21:12:34    
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  近年来,越来越多的患者临床上诊断急性心肌梗死,冠脉造影却表现为正常,或者轻微狭窄;被诊断为“冠脉非梗阻型心肌梗死(myocardial infarction with non-obstructive coronary artery ,MINOCA)”。

  近年来,越来越多的患者临床上诊断急性心肌梗死,冠脉造影却表现为正常,或者轻微狭窄;被诊断为“冠脉非梗阻型心肌梗死(myocardial infarction with non-obstructive coronary artery ,MINOCA)”。参考ESC及AHA立场文件,MINOCA的诊断标准符合以下条件:(1)心肌梗死,诊断标准按照2018年全球心肌梗死统一定义;(2)冠脉造影罪犯血管狭窄程度小于50%;(3)急性表现没有临床明显的特定原因,比如心动过速、低血压、贫血、甲状腺危像等可因供需矛盾失衡而引起2型心梗者。


1. MINOCA患者的发病机制

  MINOCA是一种具有不同病因的综合征,其特征是临床表现符合急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction, AMI),而冠脉造影显示冠状动脉轻度狭窄或无狭窄,占所有AMI的10%[1]。MINOCA机制不明,目前被分类为心外膜源性(痉挛或造影无法显示的斑块不稳定)或者微血管性(如Takotsubo心肌病、心肌炎、微血管痉挛、微栓塞等)[2]。为了弄清楚可能的机制,指南推荐腔内影像学应用于MINOCA患者,因OCT有较高的分辨率而优先推荐[3]。


  动脉粥样硬化斑块为炎性病变,其破裂引起心梗的机制已经广泛接受[4],这里不再赘述。值得关注的是“斑块侵蚀”病变,这是与斑块破裂不同的概念,这一概念的提出是基于ACS患者的OCT发现。斑块侵蚀被定义为没有破裂迹象的管腔面附近的血栓形成。斑块侵蚀的机制不清,可能与内皮细胞凋亡以及内皮细胞与细胞外基质的接触降低有关[5]。腔内影像学研究发现超过40%的MINOCA患者存在斑块破裂或者斑块侵蚀[6]。斑块侵蚀的危害正在逐步被披露:一方面,其可诱发冠脉痉挛,而严重的冠脉痉挛可致冠脉血流骤降,而致心肌损伤甚至坏死;另一方面,斑块侵蚀同斑块破裂一样可诱发血栓形成,堵塞冠脉致AMI发生。对心脏性猝死患者的冠脉尸检发现,斑块侵蚀所引起的冠脉血栓形成与心脏性猝死相关[7]。


  自发冠脉夹层(Spontaneous Coronary Artery Dissection, SCAD)是近年来发现的冠脉病理现象。推测其内通过不同途径引起MINOCA的发生:首先,内膜冠脉夹层或内膜下血肿使冠脉处于激惹状态,易于发生痉挛;其次,夹层内膜断裂,组织因子暴露,易于诱发血栓形成;另外,若内膜片完全堵塞血管可至血流中断。SCAD本身发生机制不明,研究显示其多发于没有心血管危险因素的年轻女性,由于激素所致的内膜-中膜组分的改变可能参与其中,部分患者同时存在纤维肌性发育不良现象;焦虑、抑郁或者神经心理疾患病史等为其危险因素[8, 9]。有研究认为中国人冠脉自发夹层往往与动脉粥样硬化有关,且男性多于女性[10]。


  钙化结节是斑块破裂的非常少见的原因,亦可能为引起MINOCA的原因。研究显示微钙化可以放大纤维斑块表面的机械应力,导致斑块破裂[11];钙化结节内血栓形成被认为AMI的病因[12]。


  鉴于MINOCA患者冠脉造影的局限性,而OCT则可获得更多细微信息因而,腔内影像学尤其是OCT看起来是必须的。腔内影像学检查有助于探测到冠脉造影所无法发现的冠脉病变,查明可能的发病原因,从而为针对性的治疗提供依据。2019年美国心脏病学会立场文件中,MINOCA诊断“红绿灯”序列推荐应用冠脉腔内影像学手段寻找发病的具体原因[3]。 


2. MINOCA患者的管理


  2.1 综合管理
  MINOCA预后存在诸多风险,其病因不同,预后差别也大[13]。治疗的关键在于澄清基础病因,并进行个体化精准管理[1]。MINOCA的管理目前缺乏循证医学证据,然而,制定个体化的治疗策略仍然重要。包括以下方面:(1)紧急支持治疗;(2)病变诊断,病因评估;(3)心脏保护治疗;(4)病因治疗[3]。


  多数MINOCA患者以胸痛为首发症状,但仍有一些患者可能表现为恶性心律失常及猝死,这些患者往往需要紧急支持治疗,比如电除颤,心肺复苏等。心脏保护或者二级预防主要包括:他汀、β阻滞剂、ACEI/ARB、双抗血小板;目前针对MINOCA的这些治疗的临床获益仍然缺乏证据级别比较高的研究支持;SWEDENHEART 注册研究纳入9138名MINOCA患者,结果显示, 4.1年后随访,他汀以及ACEI/ARB应用的患者与更低的事件发生率有关,β阻滞剂应用有事件降低的趋势,而双抗血小板治疗则与事件低发生率无关[14]。


  2.2 针对冠脉具体病变的处理
  斑块破裂及斑块侵蚀需要按照急性心肌梗死指南的要求进行治疗,双联抗血小板治疗(DAPT)1年,而后终生单抗治疗;尽管狭窄程度不重,仍然推荐他汀进行治疗。PCI对于此类患者的治疗仍存在争议,目前倾向于优化药物治疗,不常规推荐支架治疗[3]。EROSION研究[15]显示由斑块侵蚀病变所致的ACS患者中,92.5%的患者通过双抗血小板治疗,1年无心血管事件。但一部分患者,经过谨慎治疗观察,疗效不满意,或者存在较高的风险者,也可适当采用PCI治疗。


  针对自发冠脉夹层所致MINOCA,研究显示血运重建治疗与保守治疗的临床预后并没有差异。支架置入有导致夹层扩大之嫌,血运重建患者往往有较高的手术失败风险以及再次血运重建的风险,因此推荐必须权衡临床以及造影结果,进行个体化治疗,绝大多数患者应该采用保守治疗[16-18]。保守治疗药物推荐β阻滞剂以及单抗血小板治[19]。但是,仍然有一部分患者可能需要进行血运重建治疗,是否进行血运重建取决于临床状态以及累及冠脉,若患者表现为持续胸痛、心肌缺血、心电图ST改变、血流动力学不稳定,或冠脉完全闭塞者,或夹层累及左主干、LAD、LCX及RCA近段者,则需要尽快介入干预[16, 20, 21]。


  针对冠脉痉挛,目前认为是多种因素所致的继发改变,推荐钙拮抗剂,以及其它的冠脉解痉药物,如硝酸酯类,尼可地尔等。如前所述,冠脉痉挛患者往往存在较高的风险,因此,抗痉挛药物治疗非常重要,而且不轻易停药;研究发现停用钙拮抗剂是其预后不良的一个危险因素[22]。另外,还需要关注心理因素带来的影响,必要时抗焦虑治疗。


  总之, MINOCA患者的冠脉病变,包括斑块侵蚀、斑块破裂、钙化结节以及冠脉血肿等,这些病变可能通过诱发冠脉痉挛或冠脉血栓,进一步导致心肌梗死。按照共识及指南推荐[20, 23, 24],根据患者具体发病因素进行相应的治疗。通常不进行支架置入治疗。但是,为了诊断以及预后判断,指导临床个体化治疗,往往需要OCT检查。若发现为斑块破裂或侵蚀所致,则予以阿司匹林、他汀、β阻滞剂以及ACEI/ARB类;若冠脉痉挛所致,则予以钙拮抗剂、抗痉挛药物如硝酸酯类或尼可地尔;若自发夹层者,则予以阿司匹林、氯吡格雷、β阻滞剂等。


参考文献:略

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作者简介
罗明华
单位:河南中医药大学第一附属医院(河南省中西医结合儿童医院、河南省中西医结合康复医院)
简介:  医学硕士,心血管专业副主任医师,就职于河南中医药大学第一附属医院。  河南省医学会心血管分会委员
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