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心力衰竭容量管理和超滤治疗
作者:马晓昌[1] 
单位:中国中医科学院西苑医院[1]  
文章号:W139624  
2019/10/31 21:18:59    
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  心衰是由于心脏结构或功能异常而引起的具有典型的症状和体征一种临床综合征,是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段,死亡率和再住院率居高不下。发达国家的心衰患病率为1.5%-2.0%,≥70岁人群患病率≥10%。2003年的流行病学调查显示,我国35-74岁成人心衰患病率为0.9%。   容量超负荷是急慢性心力衰竭发生发展的重要病理生理过程。心衰时心输出量降低,有效循环血量减少,肾脏和神经内分泌系统激活,导致代偿性液体潴留和在分布。

  心衰是由于心脏结构或功能异常而引起的具有典型的症状和体征一种临床综合征,是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段,死亡率和再住院率居高不下。发达国家的心衰患病率为1.5%-2.0%,≥70岁人群患病率≥10%。2003年的流行病学调查显示,我国35-74岁成人心衰患病率为0.9%。


  容量超负荷是急慢性心力衰竭发生发展的重要病理生理过程。心衰时心输出量降低,有效循环血量减少,肾脏和神经内分泌系统激活,导致代偿性液体潴留和在分布。当患者出现呼吸困难、水肿这些临床症状时,毫无疑问患者有体液潴留。其实在这些临床症状出现以前,患者已经存在体液潴留或充血了。首先出现的异常是左心室舒张压力增高,往往在临床症状发生前几天或者几周就产生,只有当体液潴留严重到一定程度才会有临床症状或体征表现出来。这种没有症状的体液潴留称为血流动力学充血,虽然血流动力学充血没有临床症状,依然对心衰症状有不良影响。


  容量管理作为心衰治疗的关键环节,完整的容量管理包括:1.准确评估容量状态;2.确定容量管理目标;3.选择合适治疗措施;4.制定个体化治疗方案。


1.容量状态评估

  首先根据患者的症状体征初步判断容量状态,比如左心功能不全导致的肺淤血症状体征(劳力状态下呼吸、夜间阵发性呼吸困难或平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸,肺部啰音)和右心功能不全导致的体循环淤血症状体征(水肿、腹胀、纳差等消化道症状,颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、、浆膜腔积液、肝脏肿大);然后依据相关的检查检验进行判断,无创检查包括X线胸片,血细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、血钠等浓缩性指标,血肌酐、尿素氮等肾脏指标,超声指标,以及需要动态监测的利钠肽指标。有创检查包括漂浮导管、中心静脉压检查。


2.确定容量管理目标

  急性失代偿性心衰的主要治疗目标是有效纠正容量超负荷,慢性心衰则是长期维持较稳定的正常容量状态。肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素(如大出血、严重脱水、大汗淋漓等)者,每天摄人液体量一般宜在1500ml以内,不要超过2000ml。保持每天出入量负平衡约500ml,严重肺水肿者水负平衡为1000-2000ml/d,甚至可达3000-5000ml/d,以减少水钠潴留,缓解症状。3-5d后,如肺淤血、水肿明显消退,应减少水负平衡量,逐渐过渡到出入量大体平衡。在负平衡下应注意防止发生低血容量、低钾血症和低钠血症等。同时限制钠摄人<2g/d。


3.选择合适治疗措施

  心衰的容量包括生活方式管理和药物治疗。教育患者自我管理利尿剂和液体摄入,进行体质量、尿量监测。治疗心衰的药物中,利尿剂是唯一能够充分控制液体潴留的药物,是急、慢性心衰治疗的基石之一。 袢利尿剂作为首选,适合中、重度心衰。噻嗪类利尿剂适用于轻度液体潴留,有高血压和肾功能正常时。 利尿剂应从小剂量开始,逐渐加量,最小量长期维持。对于显著液体超负荷的心衰患者,应静脉使用袢利尿剂,起始量应等同于或超过每日的口服量;病情稳定后改为口服。在静脉使用袢利尿剂或调整药物剂量期间,应密切监测血清电解质,尿素氮和肌酐浓度。


  存在心源性水肿的情况下,大剂量利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态,或尽管利尿剂剂量递增,仍无法充分控制液体潴留和淤血症状的现象我们称为利尿剂抵抗。新型利尿剂血管加压素 V2受体拮抗剂(托伐普坦),选择性地与位于肾脏集合管血管面的血管加压素 V2受体结合,导致水通道蛋白2从集合管顶端膜脱落,阻断水的重吸收,增加水排泄,故称为排水利尿剂。推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳,有低钠血症或有肾功能损害倾向患者(IIa,B)。


  近10年来,用于治疗心力衰竭的超滤设备和技术取得了重大进步。这些新技术包括工作在10-50ml/min的低流量蠕动泵、膜面积0.1-0.3m2的小滤器、更低的体外循环容量(33-65ml)、经外周浅表静脉建立体外循环等。条件良好粗大的浅表静脉(如肘正中静脉、头静脉等),能满足10-50ml/min的血流量,为经过浅表静脉建立体外循环提供了可能。这些技术进步大大简化了操作流程,从技术上保障了治疗安全,降低了人力成本,为解决容量负荷提供了新的工具。

 

  血液超滤与肾小球滤过原理类似,在超滤泵负压吸引下,利用滤器半透膜两侧建立的压力梯度滤出水份及中小分子物质,血浆蛋白和血细胞不能透过滤膜孔而被留存,形成超滤液。 超滤能可控地减低容量超负荷,排钠能力强于利尿剂,不引起电解质紊乱、减轻神经内分泌激活,并可恢复利尿剂疗效。UNLOAD研究显示与常规利尿剂治疗相比,早期超滤可更有效降低急性失代偿性心衰患者的体质量和减少90d 再住院,但常规利尿剂治疗组利尿剂用量较小。CARRESS-HF研究显示急性失代偿性心衰合并肾功能不全患者,当药物对照组给予高剂量利尿剂进行充分利尿治疗后,体质量下降、60d死亡率和心衰再住院率均与超滤组相当。根据已有的循证医学证据,目前中国、欧洲指南均推荐血液超滤用于有明显的容量超负荷且常规利尿剂治疗效果不佳的心衰患者,以快速缓解淤血症状和液体潴留。 ACC/AHA指南则较积极推荐超滤治疗,不强调利尿剂抵抗,认为有明显液体潴留也是超滤指征。


4.制定个体化治疗方案

  具体病人具体分析,结合病情,动态评估,及时改变。

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作者简介
马晓昌
单位:中国中医科学院西苑医院
简介:  中国中医科学院西苑医院心血管二科主任。医学博士,教授,主任医师,博士研究生导师。全国第二批名老中
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