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从经络辨证论治胸痹心痛
作者:毛以林[1] 
单位:湖南中医药大学第二附属医院[1]  
文章号:W139625  
2019/10/31 21:25:10    
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  胸痹心痛的病机当今教材将其归纳为本虚标实。本虚者,阴、阳、气、血亏虚;标实者,为气滞、寒凝、痰阻、血瘀。治本虚不外益气、补血、滋阴、温阳,治标则不离散寒、豁痰、行气、活血。但在临床上,若拘泥于此,则很难真正地把握好疾病病机,取得良好的临床疗效。   整体观是中医辨证施治的特色,在诊治疾病时,不能仅将视野局限于疾病的局部,应充分从五脏六腑之间的生理病理相互联系出发,从整体观出发把握病机之所在。

  胸痹心痛的病机当今教材将其归纳为本虚标实。本虚者,阴、阳、气、血亏虚;标实者,为气滞、寒凝、痰阻、血瘀。治本虚不外益气、补血、滋阴、温阳,治标则不离散寒、豁痰、行气、活血。但在临床上,若拘泥于此,则很难真正地把握好疾病病机,取得良好的临床疗效。


  整体观是中医辨证施治的特色,在诊治疾病时,不能仅将视野局限于疾病的局部,应充分从五脏六腑之间的生理病理相互联系出发,从整体观出发把握病机之所在。诊治胸痹心痛,除了必须掌握上面这些基本内容外,当根据五脏相关,各脏腑之间病理生理联系,不仅着眼于心,还应根据脏腑经络辨证进行综合分析,从更深层次进行分析治疗。

  诸脏腑是如何与心(心包)产生联系的?简单的说,就是通过经脉与心(心包)相联系的,经脉是气血循行的通路,也是病理生理相互联系和影响的物质基础。诸脏气血不畅、阴阳失调可以通过经脉影响心脏,心脏有疾也可以通过经脉传导表现在其他脏腑。早在《黄帝内经》中就大量论述。


  《灵枢•经脉》:“心手少阴之脉,起于心中,出属心系……是动则病:嗌干,心痛……”,《素问•厥论》:“手心主、少阴厥逆,心痛引喉,身热,死不可治。”《灵枢•经脉》:心主手厥阴心包络之脉……出属心包络……”,《灵枢•经别》: 手心主之别……循经以上,系于心包,络心系。”《灵枢•经别》:“ 足阳明之正……属胃,散之脾,上通于心,上循咽……”,《灵枢•经脉》: “脾足太阴之脉……其支者:复从胃,别上膈,注心中……是主脾所生病者:……烦心,心下急痛……”;《灵枢•经脉》:“小肠手太阳之脉,起于小指之端…… 交肩上,入缺盆,络心……”《灵枢•经别》:“手太阳之正……入腋,走心,系小肠也。”;《灵枢•经别》:“足太阳之正……当心入散……”,《灵枢•经脉》:“肾足少阴之脉……其支者,从肺出,络心,注胸中……是主肾所生病者…烦心,心痛……。”《灵枢•经脉》:“手少阳之别……注胸中,合心主……”,《灵枢•经别》:“足少阳之正……属胆,散之上肝,贯心……”,灵枢•邪气脏腑病形》曰:“胆病者……心下澹澹,恐人将捕之……”,等等。


  可见《内经》不仅明确阐述了诸脏与心(心包)的联系,同时在各经脉证候、络脉主病等内容中记载了大量有关“心病”的病症。下面从临床实例出发,体会下如何从脏腑相关论诊治胸痹心痛,希望这几则病案对大家有所裨益。


病案1.从少阳治胸痹心痛案
  杨某,男,70岁。门诊病历。2016年1月21日首诊:患“冠心病、心绞痛”多年,近期症状加重,在某医院住院治疗半月,疗效欠佳,出院即来求诊中医。诉近月胸背胀痛反复发作,每发胸痛持续15~30分钟,尤以上午10点、下午4点发作较多,发作前耳鸣,继而胸痛,心中热,继则背胀,同时伴上肢胀痛,视物旋转,呃逆后胸胀症状缓解,口苦,咽干。舌质淡红,苔白腻,脉沉细。中医诊断:胸痹。病机:少阳经气不利,心脉瘀阻。治以调和少阳,活血通络,方用小柴胡汤合肝着汤加减:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,白芍30g,炙甘草10g,白参10g,旋覆花10g,当归10g,丹参10g,茜草10g,九香虫3g,枳实10g。×7剂。016年1月28日二诊:患者诉上症“好转90%以上”,又进10剂诸症缓解。


  三焦手少阳之脉,散络心包,手少阳之别外绕臂,注胸中,合心主。而足少阳之正,贯心,且手足少阳之脉,皆从耳后入耳中,出走耳前,患者胸背疼痛发作前出现耳鸣,发病时有上肢胀,更进一步说明少阳经气不利。《伤寒论》说:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”。今患者胸背疼痛,每发视物旋转,口苦,咽干,少阳经气不利其证已明。


  综上所述,患者胸痹心痛之病机关键在于少阳经气不利,进而导致心脉瘀阻,其治重点在于调和少阳之气,理气活血,通脉止痛。故方以小柴胡汤调和少阳之气;当归、丹参、茜草辛润通络、活血化瘀止痛;枳实、九香虫理气止痛,旋覆花降胃气止呃。


病案2.从手太阴、少阴论治胸痹心痛案
  赵×,女性,70岁,患冠心病20余年,2009-3-16来诊,说“去年在右室的供血血管上装了两个支架”。近2月心绞痛发作频繁,2次住院均未见明显效果。颏诊见:每天下午5-7时、夜间频发心前区闷痛,每日发作在3~5次以上,发作的时候,先感到右手虎谷胀痛,然后沿着手臂内侧前缘向上发展,随后心前区闷痛,心绞痛缓解,右上臂酸胀也跟着缓解。同时,气短乏力,心悸,劳累则心绞痛必发,每次大便也必发。舌质淡红,苔薄白,脉沉细。四诊合参,心悸气短,劳累则心绞痛必发,少阴心气虚也;右臂胀痛沿手太阴肺经上行,当为太阴肺气虚,气虚不能行血脉,故见手太阴经脉循部位疼痛。宗气“贯心脉司呼吸”,心肺均气虚,当补宗气,方以升陷汤合丹参饮补宗气、通血脉。用方如下:生黄芪30g,白参5g,升麻3g,柴胡5g,怀山药15g,桔梗10g,丹参20g,砂仁5g,檀香6g,当归20,炙甘草10。×5剂。


  2009-3-21复诊:言服上方,病情大为缓解,5天只发作心绞痛2次,疼痛程度很轻,且持续时间很短,乏力很明好转,舌脉同前,遂予上方加葛根30、何首乌10克。再进10剂。


  不懂经络辨证,可能会遗失肺气虚的病机。

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作者简介
毛以林
单位:湖南中医药大学第二附属医院
简介:  教授,博士生导师,主要从事中医药治疗慢性心力衰竭的研究   主任医师/内科主任/博士生导师
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