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PCI术后如何调整抗栓药物
作者:张磊[1] 关怀敏[1] 
单位:河南中医药大学第一附属医院(河南省中西医结合儿童医院、河南省中西医结合康复医院)[1]  
文章号:W139631  
2019/10/31 22:03:15    
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  PCI术后抗栓治疗的地位和重要性不言而喻,其中最重要的是双联抗血小板治疗(DAPT),抗栓治疗的根本作用是降低PCI术后缺血事件发生,而最大的不良反应就是增加了出血风险,抗栓治疗的得与失集中体现在了缺血和出血风险的权衡。   2019欧洲心脏病协会(ESC)发布了慢性冠脉综合征(CCS)指南,这一变化强调了冠心病的临床表现可分为急性冠脉综合征(ACS)或慢性冠脉综合征(CCS)。

  PCI术后抗栓治疗的地位和重要性不言而喻,其中最重要的是双联抗血小板治疗(DAPT),抗栓治疗的根本作用是降低PCI术后缺血事件发生,而最大的不良反应就是增加了出血风险,抗栓治疗的得与失集中体现在了缺血和出血风险的权衡。


  2019欧洲心脏病协会(ESC)发布了慢性冠脉综合征(CCS)指南,这一变化强调了冠心病的临床表现可分为急性冠脉综合征(ACS)或慢性冠脉综合征(CCS)。CCS指南强调了疾病全程管理的理念,即把冠心病的病程分为三个时期,即临床前期、近期诊疗期和长程诊疗期,并将PCI术后一年之内定义为近期诊疗期,ACS发病一年之后定义为长程诊疗期。在长程诊疗期特别强调了危险因素的控制、生活方式的调整、药物治疗,以及存在大面积心肌缺血所带来的高风险。CCS指南对于PCI术后抗栓治疗推荐分别为:1、对于植入DES后接受DAPT治疗的稳定型缺血性心脏病(SIHD)患者,至少予以6个月的氯吡格雷治疗(I级);2、对于高致命性出血风险患者PCI后,P2Y12抑制剂治疗至少持续3个月(IIa级);3、对于PCI后房颤或其他有口服抗凝药(OAC)指征患者,优先推荐一种新型口服抗凝药物(NOAC)联合抗血小板治疗(I级);4、对于PCI后房颤或其它有口服抗凝药(OAC)指征患者,当支架血栓风险大于出血风险时,应考虑使用阿司匹林、氯吡格雷和OAC进行为期1个月以上的三联疗法,根据对这些风险的评估确定总持续时间(<6个月),并在出院时明确规定(IIa)。但是PCI术后何时缩短或延长抗栓治疗时间或调整抗栓治疗药物是对临床医生的巨大考验和挑战。


  PARIS研究结果显示,12个月内计划外停用DAPT显著增加ACS患者的主要心血管事件(MACE)风险。一项日本研究结果证明,整体人群中,缩短双抗时长至3个月或者6个月显著增加了心血管事件。亚组分析表明,75岁以下缩短双抗MACE事件明显增高,而75岁以上患者缩短双抗与6个月以上患者并无显著差异。Jihoon Kim等研究显示与6个月双抗相比,在有心梗病史患者中≥12个月DAPT治疗减少了再发MI或支架血栓发生率,再发MI或支架血栓相对风险降低71%,而在既往没有MI病史患者中两组再发MI或支架血栓发生率并没有统计学差异。THEMIS是一项对于2型糖尿病合并心血管高危因素的DAPT研究,其PCI亚组显示DAPT联合治疗显著降低MACE风险15%,延长治疗(最长可达3年)可显著减少不可逆损害复合终点发生。对于左主干分叉置入支架术后延长DAPT远期疗效观察显示:延长DAPT治疗降低了MACE时间发生率。以上研究提示了对于PCI后高缺血风险患者,适当延长DAPT时间可带来心血管事件获益,但是,对于老年患者或合并房颤患者延长DAPT可能面临致死性出血风险。2019 AHA /AC C/HRS房颤管理指南指出对于PCI后合并高卒中风险的房颤患者,P2Y12拮抗剂联合华法林或低剂量NOAC二联可降低出血风险。2018年ESC血运重建指南推荐尽量缩短三联抗栓(阿司匹林+OAC+P2Y12拮抗剂)时间,考虑PCI后双联抗栓治疗(OAC+氯吡格雷)替代三联治疗可显著降低出血并发症。2018年EHRA NOAC指南推荐对于PCI合并房颤患者1年后单用NOAC类药物抗栓治疗,1年内根据患者缺血与出血风险评估决定三联治疗(阿司匹林+NOAC+ P2Y12拮抗剂)及双联治疗(NOAC+阿司匹林/P2Y12拮抗剂)时间长短,以降低出血风险。Popular AGE研究显示对于老年ACS患者服用氯吡格雷能带来临床净获益的同时能降低出血发生率,提示氯吡格雷是老年患者更优选择。一项研究显示:对于合并高危因素的PCI术后患者,替格瑞洛联合阿司匹林治疗3个月内没有发生主要事件(包括出血或缺血)之后采用单用替格瑞洛可以带来相较于继续双抗方案并不增加1年内的缺血风险,且降低继续双抗的出血风险。这些研究也为高出血风险患者带来了曙光。但是,缩短或延长抗栓治疗时必须权衡缺血风险降低与出血风险增加情况,医生需综合考虑治疗的获益/风险比例、研究数据及患者意愿。指南中列出了6项增加缺血风险的危险因素(考虑延长DAPT疗程),10项增加支架血栓风险的危险因素(考虑延长DAPT疗程),以及9项增加出血风险的危险因素(考虑缩短DAPT疗程),还提出了DAPT评分,更体现了PCI术后DAPT个体化治疗的趋势。不同患者不同情况,接受DAPT时间也进行区别,其中DAPT治疗时程的决策评分为临床提供了有价值的参考标准,PRECISE-DAPT评分用于PCI术后常规疗程的制定,DAPT评分用于评估持续双抗治疗12月后是否延长疗程。


  根据患者的具体情况制定个体化的治疗策略,是未来PCI术后DAPT治疗的主流思想,首先在DAPT药物选择方面,ESC指南提出对于没有禁忌的ACS患者,无论初始治疗策略如何,推荐替格瑞洛(180 mg负荷剂量,90 mg bid)与阿司匹林联用,包括使用氯吡格雷预治疗的患者(I,B);拟行侵入性治疗的NSTE-ACS患者,诊断明确后尽快给予替格瑞洛,在不能使用替格瑞洛时才给予氯吡格雷(Ⅱ a,C)。也就是说接受PCI术的ACS患者推荐使用新一代P2Y12抑制剂替格瑞洛,这主要是因为替格瑞洛起效更迅速、个体差异小、对血小板抑制活性更高。现今我国各地胸痛中心的广泛开展,为快速启动再灌注治疗,使用快速起效、疗效确切的抗血小板药物不可或缺。真实的临床实践中如遇到血栓负荷重、左主干病变、分叉病变、多支病变的PCI术,我们一般也会考虑使用替格瑞洛替换氯吡格雷,而预治疗和接受PCI治疗的稳定型心绞痛患者,还是常规使用氯吡格雷,出血风险低,患者依从性较好。ESC指南指出的行PCI的稳定性冠心病患者,在考虑缺血和出血风险后,可考虑给予替格瑞洛或普拉格雷替代氯吡格雷(Ⅱ b,C),推荐级别不高,主要考虑到替格瑞洛的出血风险。药物的多样化给个体化治疗带来了可能,不仅是药物选择,还有DAPT治疗期间的P2Y12抑制剂的药物转换问题,对于之前服用氯吡格雷的ACS患者,不论其之前服用氯吡格雷的时间和剂量,在入院早期推荐其改用替格瑞洛180 mg负荷剂量,除非其有替格瑞洛禁忌证(I,B)。这条推荐主要是基于PLATO研究,对于出院后慢性期的患者,从氯吡格雷换为替格瑞洛不需要考虑原药物服用时间和剂量,直接给予替格瑞洛90mg bid替换即可。从替格瑞洛转换为氯吡格雷不论是在院内急性期还是出院后慢性期,需要替格瑞洛给药后24小时给予负荷氯吡格雷600 mg。再有出血风险的控制,也是个体化治疗的重要方面,ESC指南建议对于有经验的介入医师应选择桡动脉入路进行冠脉造影及 PCI(I,A)。应用DAPT 的患者,阿司匹林的推荐剂量为每日75~100mg(I,A)。新指南还将DAPT期间联用质子泵抑制剂(PPIs)的推荐级别提升为I类推荐(B),更加强调DAPT患者的消化道保护。此外,不推荐PCI术前、术后常规行血小板功能检测来指导抗血小板治疗(III,A)。未来能够预防出血,规避风险,势必会使DAPT更加安全有效。


  纵览欧美指南,现观国内发展,虽然我国尚未有专门DAPT的指南推荐,但在最新的STEMI指南、PCI指南等一系列指南共识中对抗血小板治疗有大篇幅的描述。2016年我国PCI指南建议所有无禁忌证、缺血中-高危风险(如肌钙蛋白升高、包括已服用氯吡格雷)的NSTE-ACS患者首选替格瑞洛(Ⅰ,B),需早期行PCI治疗的NSTE-ACS患者首选替格瑞洛,次选氯吡格雷(Ⅱa,B);STEMI患者推荐替格瑞洛(Ⅰ,B),氯吡格雷用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者(I,B);所有NSTE-ACS和STEMI患者在小剂量阿司匹林基础上加1种P2Y12受体拮抗剂,并维持至少12个月,除非存在禁忌证(如出血风险较高)(Ⅰ,A)。中国ACS研究显示,CYP2C19功能缺失与氯吡格雷治疗中的血小板高反应性相关,能增加接受DES患者的血栓性不良事件(心血管死亡、心肌梗死、支架血栓和缺血性卒中)风险。对氯吡格雷治疗期存在高残余血小板反应性患者,替格瑞洛疗效优于高剂量氯吡格雷。


  结合国人体质,立足国情,使PCI术后抗栓治疗更加个体化的同时,将其本土化、规范化,目前为探讨更适合中国人群的抗栓治疗方案而开展的各项大型、多中心随机对照实验正在如火如荼进行中,相信在不久的将来在抗栓治疗的中国经验路上必将迎来硕果累累,以更好的指导我们的医生治疗患者。

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作者简介
关怀敏
单位:河南中医药大学第一附属医院(河南省中西医结合儿童医院、河南省中西医结合康复医院)
简介:  二级教授,医学博士,主任医师,硕士研究生导师   河南中医药大学第一附属医院心脏中心主任  
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