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从《胸痹心痛短气病脉证治第九》看“同证异治”
作者:黄斌[1] 赵晓阳[1] 
单位:河南省中医院(河南中医药大学第二附属医院)[1]  
文章号:W139632  
2019/10/31 22:21:19    
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  辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则,是中医学对疾病的一种特殊的研究和处理方法,包括同病异治与异病同治两种不同形式。近年来,有学者以《伤寒论》、《金匮要略》条文中存在某证某方主之,某方亦主之的论述为佐证,推论同一病证,治疗上可有不同方药的选择,进而提出辨证论治的另外一种特殊形式——同证异治[1]。笔者不敢苟同,本文试从《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》阐述对“同证异治”这一说法的观点。

  辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则,是中医学对疾病的一种特殊的研究和处理方法,包括同病异治与异病同治两种不同形式。近年来,有学者以《伤寒论》、《金匮要略》条文中存在某证某方主之,某方亦主之的论述为佐证,推论同一病证,治疗上可有不同方药的选择,进而提出辨证论治的另外一种特殊形式——同证异治[1]。笔者不敢苟同,本文试从《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》阐述对“同证异治”这一说法的观点。


1 病因病机

  《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》第一条曰:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛。所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也”。阳微者寸微,阴弦者尺弦。微,常主阳虚;弦,常指寒邪。上以候上,下以候下,寸候胸,阴主下,即上焦阳虚,阴寒在下。“邪之所凑,其气必虚”,寒乘虚上攻,造成胸痛。由此可知,张仲景认为胸痹心痛短气病总的病机是“阳微阴弦”。


2 枳实薤白桂枝汤证

  《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》第五条曰:“胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之”。胸痹,感觉心中痞结、气塞,胸满,有气从胁下往上冲,“心中痞气”、“气结”、“胸满”由“肋下逆抢心”所致,故治疗上在栝楼薤白汤基础上加用枳实、厚朴行气消胀,桂枝降气化气。然“心中痞气”、“气结”、“胸满”未必皆由“肋下逆抢心”所致,中虚脏寒、停饮上冲亦可出现此类症状,此时应选用人参汤。两方均可治疗“心中痞气”、“气结”、“胸满”,但其病机却不尽相同,临证时应仔细辨别患者在“心中痞气”、“气结”、“胸满”的基础上是否存在胃虚有寒而呕、胃虚心下痞硬,或者小便不利等中虚脏寒的表现。


  虽然枳实薤白桂枝汤证与人参汤证存在相同的“心中痞气”、“气结”、“胸满”的临床表现,但其病因病机截然不同,治法、方药亦不同。患者虽病“胸痹心痛”,然证有“胸阳不振、痰气互结”与“中虚脏寒、停饮上冲”之亦,病性有虚实之分,故张仲景在此列出两方,乃是运用辨证论治之同病(异证)异治。


3 胸中气塞短气证

  《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》第六条曰:“胸痹,胸中气塞短气,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤也主之”。


  胸中胀闷的厉害,谓之气塞;短气,乃水气上攻所致,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤也主之,茯苓杏仁甘草汤以祛水为主,橘枳姜汤以行气为主。气塞没有不短气的,短气没有不气塞的,然临证中应详细斟酌,分清主次,患者以胸中气塞为主,宜选用橘枳姜汤,以短气为主,宜选用茯苓杏仁甘草汤。


  茯苓杏仁甘草汤与橘枳姜汤均可用于治疗胸痹之气塞短气,然其病机不尽一致。前方是肺气不利,饮停胸膈,重在停饮,故治宜宣肺化饮;后方乃肺胃气滞,气阻饮停,重在气滞,治宜行气开郁。故组方用药不同,此乃张仲景运用辨证论治之同病(异证)异治。


4 讨论

  辨证论治是中医学的整体观念、恒动观念和辨证观念的具体体现,既是中医学认识疾病和治疗疾病的基本原则,又是诊断和防治疾病的基本方法,是中医学术特点的集中表现,也是中医学理论体系的基本特点之一。


  中医治病主要是着眼于“证”的区别,而不是“病”的异同。中医学的辨证论治,辨的是“疾病某个阶段的本质”,而非“疾病的个别表面现象”;论的是“治疗原则”,而非具体用药。证是由病因、病位、病机等要素构成, 所以对证的辨识包括辨病因、辨病位和辨病机等内容。病机是证的关键要素, “证”是由病机所决定的,辨证其实质就是辨病机,《素问·至真要大论》指出:“谨守病机,各司其属”。审察病机是辨证之首务,因为病机反映了证的本质, 是构成证的关键要素, 也是治疗用药的主要依据。所以,在辨证的过程中,非常重要的任务就是分析探求证的病机,从而准确地做出证的诊断,为论治提供可靠依据[2]。病机辨证强调分析患者的临床表现,辨识其病理因素、病位、病性,并分析其病理变化,据症以辨证,审证以察机,据证参机以选方,随症而加减[3]。以病机为辨证论治核心强调审证求机[4]。中医学博大精深,源远流长,《普济方》载方61739首,《本草纲目》载药1892种,面对相同的病机证候,不同医家的具体选方用药必然不同,此亦可谓“一证多方”,然其体现的治则治疗方法必然大同小异,此亦可谓“一证一方”。


  《伤寒杂病论》使中医学实现了理论医学向临床医学的过渡,而辨证论治是实现医学过渡最核心的实质内容,其所体现的治疗原则就是辨清病机,针对病机而因势利导。正确理解辨证论治的学术思想及临床原则是发展中医事业的关键[5]。张仲景遣方用药为世人称道,其著作中不存在两个方剂治同一个证,即“同证异治”的情形。


参考文献:略

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作者简介
黄斌
单位:河南省中医院(河南中医药大学第二附属医院)
简介:  擅长:中西医结合治疗冠心病、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、各种心律失常、高血压、心肌病、心肌炎、风
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