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以气陷血瘀辨治心律失常的理论与实践
作者:史载祥[1] 李进[2] 
单位:中日友好医院[1] 北京仁医堂中医门诊部[2]  
文章号:W139633  
2019/10/31 22:32:22    
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  心律失常是心血管病的常见疾病,大气与心搏、心律密切相关,气陷血瘀既是心血管病的基本病机,又是心律失常的常见类型。 1 大气与心律相关之基础理论  心脏的规律搏动是其节律性和收缩性的紧密配合,规律有效的收缩泵血以心律的协调为基础条件,而大气既主心搏亦调节心律。

  心律失常是心血管病的常见疾病,大气与心搏、心律密切相关,气陷血瘀既是心血管病的基本病机,又是心律失常的常见类型。


1 大气与心律相关之基础理论

  心脏的规律搏动是其节律性和收缩性的紧密配合,规律有效的收缩泵血以心律的协调为基础条件,而大气既主心搏亦调节心律。


  1.1大气主心搏
  大气又名宗气,《素问•平人气象论》说:“胃之大络,名曰虚里,贯隔络肺,出于左乳之下,其动应手,脉宗气也……绝不至曰死;乳之下其动应衣,宗气泄也”,因而心搏正是大气的功能的体现。张锡纯在此理论基础上更进一步明确,“心机之跳动,亦为大气所司也”,且论述营卫、脏腑之气皆为大气统摄。


  1.2大气与心律
  肺主治节,“节”包括调节和节律,有学者延伸为调节心律和产生心律[1],我们认为节律包括心律通过大气与营卫调节、实现。宏观上,营卫运行产生了人体“昼夜日五十度日节律,平旦日中日西日入夜半日节律,百刻日节律,四时寒热阴晴节律和月盈亏节律” [2],因其皆生于肺,而大气统摄营卫,大气的运行具有节律性。微观的心律上,《灵枢•动输》云“人一呼脉再动,一吸脉亦再动”,体现了肺为主导的心律与呼吸协调运行,而“人一呼脉行三寸,一吸脉行三寸,呼吸定息,脉行六寸”,脉之运行节律正是营气的运行,亦是大气的统领。大气包裹心肺,“贯心脉,而行呼吸”,又作为协调和连接心肺功能的中介,因而我们认为大气是心律的形成和维持的原动力。


2 气陷血瘀病机阐释

  我们提出气陷血瘀是心血管病的核心病机。无论快速性还是缓慢性心律失常,气陷血瘀证都是最常见的临床证型之一。


  2.1气陷血瘀病机的症候学体现
  从症状上,各种心律失常发作时均有相似的临床症状,心悸、气短、头晕、胸闷、焦虑等。


  上述症状符合气陷血瘀证之表现:其主症包括短气、胸闷或胸痛。伴有心悸、怔忡、头晕、晕厥、神疲、乏力、自汗等等。其病机为①不能助肺以司呼吸,则可出现气短、呼吸浅促、呼吸困难等表现,严重者甚至呼吸停止。②心脏搏动的异常,临床表现为心悸、心慌等,严重者大气绝,心搏停止。③不能贯注于心脉,推动气血的运行,导致瘀血内阻,表现为胸痛、肢冷、紫绀等,甚至血结心宫、栓塞脏腑。


  2.2气陷血瘀病机之心肺交感内涵
  气陷血瘀病机是以气为主导的病理改变,《灵枢• 刺节真邪》言“宗气不下(不足),脉中之血,凝而留止”,因而气陷导致血瘀,血瘀亦进一步影响大气的运行。

 

  气陷血瘀具有心肺交感的内涵,其中包括心病及肺和肺病及心。现代医学认识,心律失常引起肺循环淤血,表现为呼吸困难,毋庸赘述。而肺病或者呼吸功能障碍亦是心律失常的重要病因,严重的缺氧可引起循环系统功能障碍,长时间缺氧可引起心肌变性和坏死,导致心脏形态学改变,进而引起窦性心动过缓、期前收缩、传导阻滞,甚至心室纤颤等心律失常。


  《脉因证治》言:“肺伤日久,必及于心”。若从宏观气血阐述,气在外为使,血在内为守,病由卫气营血逐步深入,而肺主气,心主血,肺为心之华盖,代心受邪,逐渐发展,肺病及心。从中西医理论的角度,心肺共病是心律失常的基本病机,而责之燮理心肺功能的大气最为切合。

 

  2.3气陷血瘀之血流动力学指征
  张锡纯在《升陷汤》一文中用到“危”字有11处,《大气诠》中有6处。因此,必然是大气功能严重障碍,才可称为气陷血瘀。其特征仅用表观的“气息将停,危在顷刻”描述并不确切,我们建议采用血流动力学改变这一心律失常的评价指标,有血流动力学(潜在)影响的心律失常才可以气陷血瘀辨治。心输出量和心率是血流动力学的关键参数,从症状学角度,只有二者的异常,才能出现昏愦、气短、乏力、怔忡、胸闷等大气下陷的表现。引起血流动力学改变的心律失常,其基础疾病多具有或潜在气陷血瘀的病机特征,往往是器质性心肺疾病,其累及心宫,本已耗损大气,亦往往引起肺司呼吸功能障碍,自然之清气不能转化为大气,大气必然虚而下陷,又心主血脉,血行失度,必然表现血瘀。另一方面,心律失常的发展和恶化,引起血流动力学改变,各器官组织供血减少,表现为严重的气短、头晕、心悸,即大气下陷。同时,心脏、肺循环、体循环内血液淤滞,甚至形成血栓,如肺栓塞、脑栓塞亦为典型瘀血证。


  2.4气陷血瘀是诸多病机之核心
  有学者对心悸证素分型进行研究,对56篇报道中254个证型进行整理,归纳出病性证素11个,其前四个为气虚、阴虚、阳虚、瘀血,远超过其它证素[5]。证是病机的外在反映,病机是证候的内在本质。气可以概括阴阳,因而核心为气虚和瘀血两大方面。


  此类心律失常,久病、重病为其共性,多病久体虚,久虚不复,而形成阴阳气血并损之局面,喻昌和张锡纯以大气统摄一身之气,因而大气下陷可概括诸虚,气陷血瘀可作为心律失常的核心病机。以大气下陷辨证心律失常的实践取得了确切的效果[6-8, 11],有学者研究发现,大气下陷证是病毒性心肌炎心律失常患者的基本证候之一,其中初诊大气下陷证占38%,在疾病过程中的发作频数也高达318次。动物实验亦证明益气升陷方剂对多种心律失常有效,可控制房颤、室颤的复发,其作用机制是延长动作电位,以及对于多个离子通道的阻滞作用[9]。


3 气陷血瘀论治心律失常的实践

  3.1升陷祛瘀法与方
  升陷祛瘀法是史载祥教授针对心血管疾病气陷血瘀基本病机的治法 [10]。组成为生黄芪、人参(党参)、知母、升麻、柴胡、桔梗、三棱、莪术、山萸肉、益母草等十一味药,具有益气升陷,活血逐瘀兼利水的功效。升陷祛瘀汤脱胎于张锡纯之升陷汤。


  其君药为生黄芪,《本草求真》载“黄芪,入肺补气,入表实卫,为补气诸药之最,是以有耆之称”,《本草正义》曰其“补益中土,温养脾胃,凡中气不振,脾土虚弱,清气下陷者最宜”。 人参亦为益气升陷之要药,张锡纯言“大气陷而气分之根柢兼伤损者当用人参”。知母性阴柔,益气养阴,张锡纯言“若用黄芪补气之方,恐其有热不受者,亦恒辅以知母”。山萸肉“大能收敛元气,振作精神,固涩滑脱”,可“收敛气分之耗散,使升者不至复陷”。坤草活血利水,又有降压作用,血压高者更宜。柴胡、升麻之用分别升举少阳、阳明之气,而桔梗载诸药上行以达胸中。“治瘀血积久过坚硬者…黄芪六钱,三棱、莪术各三钱…更是缓图之良药”。

 

  3.2治疗心律失常举偶
  3.2.1快速性心律失常--持续房颤治验
  李XX,男,65岁。主诉:心慌发复发作2年,加重半年。曾因 “冠心病”并置入支架一枚,又 “心房颤动”行射频消融治疗2次均告失败,诊断为持续性房颤。近半年患者心慌、气短伴有乏力。脉短滑结代,舌暗苔白稍腻,以升陷祛瘀、阴阳双补为原则,拟方升陷祛瘀汤合炙甘草汤,一日一剂。服药20剂复诊,患者心慌症状显著好转,反复检查心电图均为窦性心律。


  3.2.2二度Ⅰ型传导阻滞治验[8]
  张xx,女,6岁。患儿因感冒后心悸、气短、自汗2月余就诊。北京安贞医院诊为病毒性心肌炎,多次心电图及Hoter示:二度Ⅰ型房室传导阻滞。舌质嫩,苔白腻,脉细寸弱。治以升陷祛瘀、益气复脉。处升陷祛瘀汤合炙甘草汤加蒲公英、五味子、麦冬。调服2周,复诊时见:食欲显增,心悸改善。原方加减巩固2周,三诊时见:心悸消失,Holter二度Ⅰ型房室传导阻滞消失。


4 结论

  大气主心搏和调节心律,气陷血瘀证切合心律失常的临床症状,其的内涵更是体现了心律失常之心肺共病特征。血流动力学的(潜在)异常是心律失常以气陷血瘀辨治的识别指征。气陷血瘀是心律失常的核心病机,二者互为因果。临床中,我们以升陷祛瘀法为核心,以升陷祛瘀汤为基础方结合具体辨证是治疗各类心律失常的又一途径。


参考文献:略

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作者简介
史载祥
单位:中日友好医院
简介:  卫生部中日友好医院主任医师,全国中西医结合心血管病中心首席专家,北京中医药大学教授,博士生导师,
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