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姑息支架策略是缓解严重冠心病症状的一种好办法
作者:王枫岭[1] 
单位:河南省胸科医院[1]  
文章号:W139634  
2019/10/31 22:41:17    
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  大家知道,目前冠心病的主要治疗手段是药物、支架和冠脉搭桥。药物的预防和治疗是传统的冠心病防治方案,也是所有治疗的基石。随着冠脉介入的发展与普及,和我国冠脉搭桥技术的逐渐成熟,大量的冠心病患者从此获得了巨大的收益。但即使如此,仍有一部分病人药物保守治疗控制不了症状,介入也需要多支、多部位植入很多支架,不仅花费高、风险大,而且也仍然不能达到完全的血管重建;外科搭桥也没有好的远端血管可用,或者体质太差、年龄太大、风险太高等;但不治疗又不行,频繁发生症状,或有高猝死风险。

  大家知道,目前冠心病的主要治疗手段是药物、支架和冠脉搭桥。药物的预防和治疗是传统的冠心病防治方案,也是所有治疗的基石。随着冠脉介入的发展与普及,和我国冠脉搭桥技术的逐渐成熟,大量的冠心病患者从此获得了巨大的收益。但即使如此,仍有一部分病人药物保守治疗控制不了症状,介入也需要多支、多部位植入很多支架,不仅花费高、风险大,而且也仍然不能达到完全的血管重建;外科搭桥也没有好的远端血管可用,或者体质太差、年龄太大、风险太高等;但不治疗又不行,频繁发生症状,或有高猝死风险。那么这类病人我们可以再回过头来考虑“姑息支架”治疗———只解决容易、安全的症状血管,以缓解症状、减少猝死为目的即可,这就是支架姑息治疗。


那么姑息治疗策略具体适用于哪些病人呢?


  一,支架不能完美重建冠脉血管,外科搭桥又没有有效的远端血管可用者。


  冠脉病变弥漫、僵硬、细小者。比如高血糖、高血脂的病人,长期慢性的改变,冠脉血管广泛受浸润,整个冠脉的官腔变得又细、又僵硬,特别是远端血管可能只有1-1.5毫米的粗细,外科也没办法搭桥的(没有桥墩)。或者远端血管成“莲藕”一样改变,桥搭在哪一节都不能改善所有缺血区的供血问题。但是没有有效的血运重建,病人仍频繁发生心绞痛,生活质量极低。那么,为了控制症状,提高病人活动耐量,我们可以在有足够血管空间的主要功能冠脉的近段,植入必要的支架,简单处理,以达到缓解症状的目的即可。


  二,支架不能完美重建冠脉,外科虽可以搭桥,但因年龄大、体质差、心功能太差,或合并其他脏器的重大疾病等因素,经外科综合评估,预估风险太大、不宜搭桥的病人。那么我们可以综合分析,准确判断症状血管,在引起症状的“罪犯”血管植入必要的支架,以缓解临床症状。


  三,支架虽能完美重建冠脉,但需在多支冠状动脉植入多枚支架,虽然即可效果尚可,但术后潜在血栓和再增生的风险太大;外科搭桥虽然冠脉血管有条件,但存在上述的诸多外科综合评估风险者,那么我们只解决症状血管,待心功能或其他脏器功能逐渐恢复以后,有机会可以再分期处理其他血管,以提高临床安全性,减少手术风险性。


  四,冠脉存在钙化、迂曲、成角、多支等复杂病变,PCI有较大难度,又需要特殊器械,而且风险大、花费高,外科综合评估又存在上述诸多不适宜因素,换句通俗的话说是“性价比”太低,不管支架或搭桥所带来的收益远没有为之所付出的经济代价和手术风险大,那么我们就可以越简单处理必要的血管越好,只要能缓解症状即可。


  五,合并肿瘤或终末期的其他疾病,预计寿命较短(一般不超过3-6个月)的严重冠心病。为了减少心绞痛发作的痛苦,可以只在罪犯血管植入支架,以提高生活质量,协助度过生命的终末期。


  六,短期内需要进行心脏以外器官手术的严重冠心病患者,因为冠心病冠脉狭窄重,无法耐受麻醉或外科手术。因此为了减少术中因心脏问题造成的风险,可以在最主要血管(例如管心脏左室泵功能的前降支),尽可能简单的植入短支架。这样一方面有利于保护泵功能,另一方面也可以在抗凝抗血小板的力度上适当减弱,最大程度避免外科术中的出血。待外科手术恢复3-6个月后,可以适当时机再处理其他冠脉病变。


  姑息支架的原则应遵循这样一些规律:1)解决重要血管的重要位置病变,比如前降支的近段、左主干等。2)解决优势血管的重要位置病变,比如右优势型的右冠状动脉开口病变。3)解决狭窄最重的血管,比如狭窄90%以上的。4)解决症状血管。哪个血管是引起症状的罪犯血管就解决哪个。5)解决安全血管。哪个血管做起来最安全就解决哪个血管。6)解决最容易血管。哪个血管最容易解决就短平快解决哪个血管。


  所以,姑息支架治疗不仅应详细分析冠脉具体病变性质,以及引起症状的具体罪犯血管,还应仔细评估病人的心功能状态,以及肝、肾、肺等重要脏器和全身的状况。应尽可能少放支架,尽可能简单、快速的处理必要的血管病变,以缓解症状为目的,而不力求完美PCI。

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作者简介
王枫岭
单位:河南省胸科医院
简介:王枫岭,河南省胸科医院心内科主任,医学硕士。主攻心脏血管病的介入治疗 。   1988年河南医科大
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