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冠脉CTA/CAG融合影像在冠心病介入诊疗中应用
作者:闫继锋[1] 闫瑞[1] 
单位:阜外华中心血管病医院/河南省人民医院心脏中心[1]  
文章号:W139641  
2019/10/31 23:39:31    
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  随着冠心病发病率的日益增高,冠心病的治疗也在不断的完善及提高。在药物治疗的基础上冠脉介入治疗及冠脉搭桥术治疗仍是目前冠心病治疗的主要方式。在冠脉介入治疗中,慢性闭塞病变,迂曲钙化病变,桥血管病变是治疗的难点,冠脉造影术只能提供单一层面的信息,而冠脉影像检查(CTA)对明确斑块性质、冠脉闭塞血管远端走形,血管迂曲程度、桥血管位置等提供更多影像学资料。

  随着冠心病发病率的日益增高,冠心病的治疗也在不断的完善及提高。在药物治疗的基础上冠脉介入治疗及冠脉搭桥术治疗仍是目前冠心病治疗的主要方式。在冠脉介入治疗中,慢性闭塞病变,迂曲钙化病变,桥血管病变是治疗的难点,冠脉造影术只能提供单一层面的信息,而冠脉影像检查(CTA)对明确斑块性质、冠脉闭塞血管远端走形,血管迂曲程度、桥血管位置等提供更多影像学资料。随着影像学技术的发展,CT扫描系统允许对任何感兴趣的组织行3D重建,它改进了医学检查图像的二维(2D)空间可视化,实时的从重建的CT图像中获得感兴趣结构的三维模型,并与常规的介入X线图像进行对比,这种技术通常被称为影像融合。这种影像融合技术在冠脉介入治疗中可能发挥一定的作用。


  冠状动脉(以下简称冠脉)慢性完全闭塞病变(chronictotal occlusion, CTO)是极具挑战的冠脉病变, 对介入医师技术要求高, 介入成功率低, 同时介入并发症发生高。但CTO 成功血运重建可以改善患者的生存预期、 改善患者的心绞痛症状, 提高左心室功能、 提高患者的运动耐量、 生活质量,减少冠脉搭桥比例以及更好的耐受急性冠脉综合征的发生,成功的 CTO 介入干预可以减少缺血性心肌病患者恶性心律失常发生的风险。目前大多数的CTO是在CAG 时“遭遇” 的, 虽然随着CTO介入治疗临床证据的不断丰富、 介入治疗经验的提升,CTO 介入新器械不断涌现,CTO的开通率亦不断升高, 直至90%, 但与非闭塞病变相比, CTO 手术成功率低,并发症发生率高。如何有计划、 高效、 花费少的开通CTO病变, 并尽可能减少并发症,是目前CTO 介入治疗的方向。


  CTO 的冠脉造影特点是冠脉血管前向血流TIMI0级,冠脉 CTA 特点是冠脉闭塞段多角度完全没有透亮的造影剂填充,某些情况下冠脉CTA较冠脉造影更能反映闭塞血管情况,可以补充冠脉造影的不足。冠脉 CTA 对于冠脉的钙化测量、CTO 病变迂曲程度、 闭塞段的长度、 闭塞段斑块性质、远端血管走形, 冠脉的负性重构的评估均优于 CAG。欧洲 CTO 俱乐部共识认为冠脉 CTA 虽然不能作为 CTO 病变介入术前的常规检查, 但是成功率低于 50% 的复杂 CTO 或首次 CTO 介入开通失败的病变,建议完善冠脉 CTA 检查。Opolski 等的一项多中心注册 CT- RECTOR研究认为, 冠脉 CTA 检查有 6 项预测因素:多个闭塞段、 CTO残端呈钝头、 严重钙化、 闭塞段迂曲、 冠脉闭塞超过 12 个月、冠脉 CTO 介入开通曾经失败能预测冠脉 CTO 介入开通的难易程度。 CT- RECTOR 评分的预测能力超过了冠脉造影为基础的 J- CTO 评分系统。所以,冠脉 CTA 可以帮助我们有计划地开通 CTO。研究表明CTA 指导的 CTO 介入开通比没有 CTA 的成功率更高。


  冠脉搭桥术患者为了探讨胸痛复发、心力衰竭,心脏瓣膜置换术或高危非心脏手术的术前评估,经常要通过冠脉造影来评价冠脉血管情况。因为桥血管吻合口位置的变异性,在桥血管造影中寻找桥血管是有一定困难的,尤其是静脉桥和桡动脉桥。这些困难导致手术时间长,高水平的辐射暴露,更多的造影剂肾毒性,较高的并发症风险。


  冠脉影像融合技术原理在于,将术前冠脉增强CT数据导入血管机的工作站,经过软件处理提取出患者血管的影像,介入手术中将提取的影像输出到手术室的屏幕,输出的影像与实时透视相融合,能够使医生看到血管的影像。采用三维 CTA 与冠脉造影实时融合指导 CTO开通导丝的走行方向, 更高效地开通冠脉慢性闭塞病变,提高手术成功率的同时也降低的手术并发症的发生率、X线曝光时间、造影剂用量。本中心同样利用影像融合技术实时指导导丝开通右冠闭塞病变、前降支闭塞病变。在手术时间、X光曝光量、造影剂用量方面同样有明显变化。在桥血管的定位方面,影像融合技术可以为术者提供清晰桥血管开口及走形,缩短定位桥血管所需时间及手术操作时间,降低电离辐射照射水平,保护患者同时也保护了术者。Plessis等进行了一项单中心、对照、前瞻性研究,对66例CABG患者行桥血管造影,融合组20例,常规组46例,对比两组间寻找桥血管手术操作时间,辐射量、总辐射时间、造影剂用量。实验结果显示,融合组与常规组对比手术操作时间、总辐射时间、造影剂用量P值均<0.001。两组间辐射量对比P值<0.05。本中心开展几例影像融合技术指导下桥血管造影,从手术时间、X光曝光量、造影剂用量等方面与常规桥血管造影比较,数据明显下降,但缺乏多中心、大样本实验,目前缺乏有力的统计证据。


  通过冠脉CTA/CAG融合技术冠心病诊疗中应用,也发现了该技术的一些不足,冠脉CTA 图像与 CAG 实时融合存在图像不匹配的情况, 特别是在冠脉远段,融合程度下降,不能更好指导导丝方向。通过该技术的实施,相信随着影像技术的不断进步可能出现精准度更高的融合图像,未来在冠心病介入诊疗中可能会发挥更大的作用。

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作者简介
闫继锋
单位:阜外华中心血管病医院/河南省人民医院心脏中心
简介:  主任医师,医学博士,硕士研究生导师,华中阜外医院/河南省人民医院心脏中心冠心病五病区主任,国家卫
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