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从《CCS诊断和管理指南》看长程诊疗期双联抗血小板
作者:朱初麟[1] 陈鹏[1] 
单位:河南中医药大学第一附属医院(河南省中西医结合儿童医院、河南省中西医结合康复医院)[1]  
文章号:W139647  
2019/11/1 0:37:28    
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  北京时间8月31日下午,备受瞩目的《2019ESC慢性冠状动脉综合征(CCS)诊断和管理指南》于2019欧洲心脏病学会(ESC)学术年会正式发布。2019 CCS指南是对2013年稳定性CAD指南的重点更新,首次用CCS代替稳定性CAD(SCAD),强调根据CAD的临床表现将患者分为急性冠脉综合征(ACS)和CCS。CAD是冠状动脉粥样硬化斑块积聚和冠脉循环功能改变的动态过程,可通过调整生活方式、药物治疗和血运重建来延缓或逆转疾病进展。

  北京时间8月31日下午,备受瞩目的《2019ESC慢性冠状动脉综合征(CCS)诊断和管理指南》于2019欧洲心脏病学会(ESC)学术年会正式发布。2019 CCS指南是对2013年稳定性CAD指南的重点更新,首次用CCS代替稳定性CAD(SCAD),强调根据CAD的临床表现将患者分为急性冠脉综合征(ACS)和CCS。CAD是冠状动脉粥样硬化斑块积聚和冠脉循环功能改变的动态过程,可通过调整生活方式、药物治疗和血运重建来延缓或逆转疾病进展。


  CCS指南首先特别强调了疾病全程管理的理念,即把冠心病的病程分为三个时期,即临床前期、近期诊疗期和长程(long-standing)诊疗期,并将PCI术后一年之内定义为近期诊疗期,ACS发病一年之后定义为长程诊疗期。在长程诊疗期特别强调了危险因素的控制、生活方式的调整、药物治疗以及存在大面积心肌缺血所带来的高风险。ACS的双联抗血小板治疗已不容置疑,双联抗血小板中阿司匹林被视为心血管疾病二级预防的基石。但长期以来大多数的研究和几乎所有的指南均对在CAD中应用阿司匹林予以推荐,同样ACS患者的双联抗血小板治疗已被几乎所有的指南作为I类推荐。在几乎所有的ACS患者中双联抗血小板治疗是临床治疗的基础。阿司匹林和二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂的联合应用已经被广泛接受。


  ACS是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征,主要包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死以及ST段抬高型心肌梗死。动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂导致冠状动脉内急性血栓形成,被认为是大多数ACS发病的主要病理基础。血小板激活在其发病中起着非常重要的作用,ACS的双联抗血小板治疗已经无需质疑,并且已经长期广泛的应用于临床实践中。


  阿司匹林用于心脑血管疾病一级预防的研究已经持续了30多年,并积累了许多确凿的循证证据。1989年的内科医师健康研究(PHS)是阿司匹林一级预防领域的里程碑式研究,由于研究对象为2万多名最初健康的美国临床医生,被公认为是一项令人信服的临床随机对照研究。此后国内外权威指南均一致推荐阿司匹林用于心血管疾病一级预防,但是我们必须清醒的认识到整体心血管风险评估是选择阿司匹林进行心血管疾病一级预防的基础。在2018年ESC上有关阿司匹林在CAD一级预防的ARRIVE研究和ASCEND研究两项所得到的结果表明,对于无心血管疾病的中低危人群,阿司匹林用于心血管疾病一级预防的获益并不明显,反而可能增加胃肠道出血风险。对于糖尿病患者,阿司匹林用于心血管疾病一级预防的绝对获益可能被出血风险抵消。目前国内外各种心血管疾病防治指南在推荐对阿司匹林应用的同时也强调了在心血管疾病一级预防中整体危险评估和危险分层的治疗策略及其重要性。对于10年心血管疾病风险中高危人群,应使用阿司匹林进行心血管疾病一级预防,但不推荐低危人群常规使用阿司匹林。


  冠状动脉疾病是一种慢性进展性的动态变化的病理过程,可以长期无症状,也可由于斑块破裂或侵蚀而不稳定,即通常所说的急性冠脉综合征(ACS),然而从冠状动脉粥样硬化的病理过程可以发现,冠状动脉疾病没有绝对的稳定和不稳定期,同样也没有预兆或明显的过渡期。2019年ESC指南指出,慢性冠状动脉综合征是排除急性冠状动脉血栓形成的所有冠心病临床情况。从“稳定性冠状动脉疾病”到“慢性冠状动脉综合征”术语变化的一个关键的理论基础是,尽管冠状动脉疾病在急性事件之中是“稳定的”,但潜在的疾病状态却并不稳定。它强调了疾病的全程理念,ESC指南命名为“慢性冠脉综合征指南”,不仅与急性冠脉综合征相对,更给出了冠心病的动态病理过程将成为该领域治疗和研究的重点,不再仅聚焦于独立的冠脉事件ACS,冠心病病理生理过程中的每个部分都将成为治疗和干预的靶点,贯穿CAD的整个过程。


  ESC推荐缺血高风险或中等程度风险,且无出血高风险患者使用包含阿司匹林(75-100mg)的双联抗血小板治疗推荐方案无论是PEGASUS研究、THEMIS研究还是THEMIS-PCI研究均显示延长期双联抗血小板治疗可持续获益,且不增加致死性或颅内出血风险。


  替格瑞洛为既往行PCI的患者提供了良好的净临床获益。对于既往行PCI合并糖尿病、能耐受双抗治疗、高缺血风险、低出血风险的患者而言,阿司匹林加上替格瑞洛长期治疗是一种安全有效的选择。替格瑞洛60mg联合阿司匹林的临床长期获益还有待于更多的循证医学证据的发现。

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作者简介
朱初麟
单位:河南中医药大学第一附属医院(河南省中西医结合儿童医院、河南省中西医结合康复医院)
简介:  河南中医药大学第一附属医院心血管科副主任医师,毕业于解放军第一军医大学。   现兼任中华中医药
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