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2019年ACC房颤热点追踪
作者:赵国安[1] 艾思志[1] 
单位:新乡医学院第一附属医院[1]  
文章号:W139648  
2019/11/1 0:43:28    
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  房颤是临床上最常见的心律失常之一,其发病率随着年龄的增长而呈现出上升趋势。房颤可导致包括血栓栓塞事件在内的多种并发症,是造成患者残疾、认知功能障碍及再住院的重要危险因素。2019年3月16日,第68届美国心脏病学会(ACC)年会召开,本次大会在房颤的诊疗进展方面公布了1项指南更新,2项临床研究结果以及1项特色临床研究设计。本文将针对本次会议的热点内容进行重点解读。

  房颤是临床上最常见的心律失常之一,其发病率随着年龄的增长而呈现出上升趋势。房颤可导致包括血栓栓塞事件在内的多种并发症,是造成患者残疾、认知功能障碍及再住院的重要危险因素。2019年3月16日,第68届美国心脏病学会(ACC)年会召开,本次大会在房颤的诊疗进展方面公布了1项指南更新,2项临床研究结果以及1项特色临床研究设计。本文将针对本次会议的热点内容进行重点解读。


1、房颤管理指南更新解读

  ACC发布了《2019心房颤动患者管理指南更新》,本次指南更新结合了最新的临床试验证据,在瓣膜性房颤的定义、卒中的预防、导管消融、合并急性冠脉综合征(ACS)及房颤的检测方面进行了更新,以下将重点解读本次指南更新中的具体内容。


  1.1瓣膜性房颤的定义

  在新版指南中,明确指出中、重度二尖瓣狭窄以及机械瓣置换术后的房颤为瓣膜性房颤。本次更新是基于不同瓣膜病变所导致的栓塞风险及抗凝策略有所不同。其中,二尖瓣中、重度狭窄房颤患者的栓塞风险明显高于其他瓣膜病患者。此外,临床试验证据表明[1],对于部分瓣膜修补、瓣膜成形、或生物瓣置换术后的房颤患者,使用新型口服抗凝药(NOAC)可以较华法林减少卒中以及系统性栓塞的发生率。


  1.2卒中的预防

  基于新的临床研究证据[2-5],本次指南对卒中的预防策略进行了更新,相较于2014年的指南,本次指南更新了抗凝的适应证为CHA2DS2-VASc评分:男性≥2分,女性≥3分的房颤患者(I类推荐),推荐的口服抗凝药物为华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班。此外,本次指南还指出,除了中、重度二尖瓣狭窄及机械性瓣膜病患者,NOACs更推荐用于适合抗凝治疗的患者(I类推荐)。如果患者使用华法林抗凝但不能维持INR水平,可以换用NOAC类药物(I类推荐)。在开始NOAC治疗之前,本次指南建议应评估患者的肾功能及肝功能,之后应至少每年监测一次(I类推荐)。所有的NOAC均需要根据肾功能调整药物剂量,不推荐严重肝脏损伤患者服用NOAC。对于CHA2DS2-VASc评分≥2分的男性或≥3分的女性患者,如果肌酐清除率<15ml/min或透析的房颤患者,除可使用华法林外,也可以使用阿哌沙班进行抗凝治疗(IIa类推荐)。


  在抗凝的中断与逆转方面,当存在致命性出血或需要紧急操作时,可以应用依达鲁单抗(idarucizumab)来逆转达比加群的药效(I类推荐)。可使用安西德奈(andexanetalfa)来逆转利伐沙班或阿哌沙班的药效(IIa类推荐)。此外,本次指南更新了左心耳封堵的适应证,仅限于卒中风险增加、存在长期抗凝禁忌症的房颤患者(IIb类推荐)。由于左心耳封堵术的并发症及其安全性、有效性的证据还未得到证实,因此应该严格掌握左心耳封堵的适应证[6]。在节律控制方面,CASTLE-AF研究表明,对于房颤合并射血分数减低的心衰患者,导管消融可以降低全因死亡率及心衰住院率[7]。但部分研究的结果还不太一致。因此,本次指南更新推荐,对于合并症状性房颤和射血分数减低的心衰患者,行导管消融以减低死亡率及心衰恶化住院事件可能是合理的(IIb类推荐)。


  1.3合并ACS的综合管理

  相比于2014版的指南,本次指南在合并ACS的房颤抗凝治疗方面增加了几项内容。对于高危卒中风险(CHA2DS2-VASc ≥2分)的房颤合并ACS患者,行PCI支架植入,需要三联治疗(口服抗凝药、阿司匹林、P2Y12拮抗剂),氯吡格雷优先于普拉格雷(IIa类推荐);高危卒中风险的房颤合并ACS患者,行PCI支架植入,与三联治疗相比,P2Y12拮抗剂(氯吡格雷、替格瑞洛)和调整剂量后的华法林双联治疗可减少出血风险(IIa类推荐);高危卒中风险的房颤合并ACS患者,行PCI支架植入,与三联治疗相比,氯吡格雷联合低剂量利伐沙班(15mg每日1次)或达比加群(150mg每日2次)的双联治疗可减少出血风险(IIa类推荐);高危卒中风险的房颤合并ACS患者,行PCI支架植入,可以考虑再术后4~6周将三联治疗改为双联治疗(口服抗凝药和P2Y12拮抗剂)(IIb类推荐)。


  1.4 房颤检测的新装置及体重管理

  本次指南更新指出,对于已经安装心脏植入电子设备(如起搏器、植入式心脏除颤器)的患者,当出现心房高频事件时,应当进一步评估以明确是否存在临床上的房颤,进而指导临床决策(I类推荐)。对于隐源性卒中(不明原因卒中)、没有明确体外动态监测的患者,可考虑植入心脏监护仪来提高沉默房颤的诊断能力(IIa类推荐)。本次指南更新增加了体重管理的内容,既往研究表明,肥胖与心房电重构及房颤的发生紧密相关[8-10]。对于某些肥胖的房颤患者,在控制体重之后,房颤的发作频率可减低[11]。此外,肥胖的房颤患者进行减重可延缓阵发性房颤向持续性房颤的进展[12]。因此,本次指南提出,对于超重或肥胖的房颤患者建议减重并进行危险因素干预(I类推荐)。


2、房颤的热点研究

  本次ACC会议还发布了一些热点研究,第一项是Apple心脏研究(AHS)[13],本研究纳入了近50万Apple watch 用户,通过手表的房颤提醒功能监测用户心脏节律从而帮助医生识别房颤。该研究的结果提示,使用可穿戴设备Apple watch测得的房颤的阳性预测值可达到84%,该研究为未来房颤的远程监测提供了临床启示。另一项研究为AUGUSTUS试验[14],该研究共纳入4,614名房颤合并ACS和/或已行PCI治疗的患者,其中有超过92%的患者在基线时服用氯吡格雷,该研究旨在探索此类患者该如何进行抗凝治疗,结果表明,与三联治疗(华法林、阿司匹林、氯吡格雷),双联治疗(阿哌沙班、氯吡格雷)可以显著减少患者的出血及死亡风险。此外,本次会议还发布了Alcohol-AF试验的设计,旨在探讨中等程度饮酒的房颤患者,在戒酒后对房颤事件的影响,但目前试验结果尚不清楚。


3、总结与展望

  总的来说,本届ACC年会在房颤的诊疗方面带来了很多新的知识,在卒中的预防策略、导管消融、ACS合并症及房颤检测新装置等方面进行了全面而详细的阐述,为我们今后的临床工作提供了指导。但与此同时,我们还应该清楚的认识到,目前大多数临床研究的证据主要来源于西方欧美人群。考虑到种族及区域经济发展的差异,未来我国房颤患者的管理还需要结合我国的国情,从而为广大房颤患者提供更加优质的医疗服务。


参考文献:略

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作者简介
赵国安
单位:新乡医学院第一附属医院
简介:  新乡医学院第一附属医院党委书记,医学博士、二级教授、主任医师、博士生导师,享受国务院特殊津贴专家
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