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专家解读2019中国STEMI指南抗栓治疗要点
作者:高炜[1] 汪宇鹏[1] 
单位:北京大学第三医院[1]  
文章号:W139655  
2019/11/1 13:02:33    
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  急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠心病的严重类型,为致死致残的主要原因。近期,中华医学会心血管病学分会在对2015版指南进行了修订,发布了《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》(简称”新指南”),   抗栓是STEMI药物治疗的关键,也是新指南重点更新的部分之一。我们特邀参与指南撰写的北京大学第三医院高炜教授和汪宇鹏副主任医师对新指南抗栓治疗的主要内容进行解读与述评。

  急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠心病的严重类型,为致死致残的主要原因。近期,中华医学会心血管病学分会在对2015版指南进行了修订,发布了《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》(简称”新指南”),


  抗栓是STEMI药物治疗的关键,也是新指南重点更新的部分之一。我们特邀参与指南撰写的北京大学第三医院高炜教授和汪宇鹏副主任医师对新指南抗栓治疗的主要内容进行解读与述评。


新指南抗栓治疗的推荐建议

  STEMI的主要原因是冠状动脉斑块破裂或侵蚀诱发血栓性阻塞。所有STEMI患者均应接受抗栓治疗,并根据再灌注策略选用抗血小板治疗方案。新指南就PCI围术期抗栓治疗、溶栓后患者抗栓治疗、住院期间及出院后长期抗栓治疗等均给予了较为详尽的建议。


PCI围手术期抗栓治疗

  ●抗栓治疗(包括抗血小板和抗凝)十分必要(I,A)。阿司匹林联合1种P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板治疗(DAPT)是抗栓治疗的基础。
  ●除非存在禁忌证如高出血风险,在直接 PCI 前(或最迟在PCI时)推荐使用替格瑞洛(180 mg 负荷剂量,90 mg 2 次/d)(I,A)。
  ●在替格瑞洛无法获得或有禁忌证时可选用氯吡格雷[600 mg 负荷剂量(年龄>75岁负荷量 300 mg),75 mg 1次/d](I,A)。
  ●围术期再发急性缺血事件的患者,应将氯吡格雷替换为替格瑞洛(180 mg 负荷剂量, 90 mg,2次/d)。
  ●在有效的 DAPT 及抗凝治疗情况下,不推荐 STEMI 患者造影前常规应用 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂 (III,B)。
  ●接受 PCI治疗的 STEMI患者,术中均应给予肠外抗凝药物(I,A)。应权衡有效性、缺血和出血风险,选择性使用普通肝素、依诺肝素或比伐芦定。
  ● 接受口服抗凝药物治疗的患者发生STEMI时, 建议行直接PCI。


溶栓后患者抗栓治疗

  ●抗血小板治疗:STEMI 静脉溶栓患者,如年龄≤75岁,在阿司匹林基础上给予氯吡格雷 300 mg 负荷量,维持量 75 mg,1 次/d(I,A)。如年龄>75岁,则使用氯吡格雷 75 mg,维持量 75 mg,1 次/d(I,A)。溶栓后PCI患者,溶栓48 h后的DAPT方案与直接PCI相同。
  ●抗凝治疗: 推荐静脉溶栓治疗的STEMI患者应至少接受48 h 抗凝治疗,或至接受血运重建治疗,或住院期间使用,最长不超过8 d(I,A)。可根据病情选用普通肝素、依诺肝素或磺达肝癸钠。


住院期间抗栓治疗

  ●所有STEMI患者均应接受抗栓治疗,并根据再灌注策略选用抗血小板治疗方案(I,C)。
  ●STEMI患者DAPT 的持续时间取决于患者存在的出血风险[建议采用PRECISE-DAPT(预测支架置入DATP患者出血并发症)评分]和缺血风险(采用DAPT评分)。
  ●PRECISE-DAPT评分<25 分且DAPT评分≥2分,阿司匹林联合替格瑞洛或氯吡格雷 DAPT至少持续12个月(I,A),也可考虑延长至 24~30 个 月(II b,B)。
  ●PRECISE-DAPT评分≥25分,阿司匹林联合替格瑞洛或氯吡格雷DAPT持续6个月是可以接受的(IIa,B)。
  ●服用氯吡格雷期间 发生急性心肌梗死的患者应替换为替格瑞洛(负荷剂量180 mg,此后90 mg,2次/d)。


出院后长期抗栓治疗

  ●在阿司匹林基础上,无禁忌证患者替格瑞洛维持剂量 90 mg,2 次/d,至少1年。
  ● 替格瑞洛禁忌或无法获得时,应给予氯吡格雷,维持剂量75 mg/d,至少1年。对于高缺血风险的STEMI患者,如果可耐受DAPT且无出血并发症,可考虑延长替格瑞洛至心肌梗死后3年,剂量 为60mg,2次/d(IIb,B)。


新指南的坚持与改变

  在STEMI患者直接PCI中的P2Y12受体抑制剂选择方面,新指南在采纳了近些年来的大型随机对照试验后,基本维持了2015版指南的结论,但是将新型P2Y12受体抑制剂替格瑞洛I类推荐的证据级别上升为A级, 并且强调了STEMI患者应优选替格瑞洛,在替格瑞洛无法获得或有禁忌证时才选用氯吡格雷,彻底打破了2015版指南中的氯吡格雷与替格瑞洛均可作为STEMI患者首选的对等平衡。


  而这一推荐与最新版的《ESC ST段抬高型急性心肌梗死患者的管理指南2017》对P2Y12受体抑制剂的推荐保持了一致。此外新指南建议溶栓后PCI患者的DAPT方案与直接PCI相同。但静脉溶栓后患者(未行PCI治疗)的P2Y12受体抑制剂仍建议为氯吡格雷。


  另一方面,新指南对DAPT的疗程也做了细化,放弃了2015版的至少12个月的“一刀切”,而是推荐权衡出血风险和缺血风险来决定延长或缩短的个体化DAPT疗程,首次提出替格瑞洛在高缺血风险患者中可以延长DAPT疗程至心梗后3年,而在高出血风险患者中可以适当地缩短DAPT疗程,以期带来最大的净获益。


新研究助力新指南的变更

  在P2Y12受体抑制剂的选择上,新指南的更新主要基于药理机制和循证证据两方面考虑。PLATO研究旨在头对头比较替格瑞洛和氯吡格雷疗效在ACS中的疗效,结果显示,与阿司匹林+氯吡格雷方案相比,阿司匹林+替格瑞洛方案进一步降低ACS患者心血管事件主要终点风险达16%,同时能改善硬终点,患者心血管死亡风险和全因死亡风险分别降低21%及22%,而且不增加主要出血风险。
  
  而在DAPT疗程上的推荐上,新指南的变化与TWILIGHT研究和PEGASUS研究有一定的关系。PEGASUS研究:在既往1-3年有心肌梗死且合并高危因素的患者中,阿司匹林基础上+替格瑞洛60mg较单用阿司匹林可以显著降低心血管死亡、心梗和卒中的复合终点。这一结果表明高缺血患者可以适当延长DAPT疗程。TWILIGHT研究:高危PCI患者经3个月DAPT(阿司匹林+替格瑞洛)后,替格瑞洛单药治疗较DAPT可在降低出血风险的同时不影响缺血风险。这一研究结果提示部分患者可以缩短DAPT疗程。


总   结

  新指南立足我国STEMI患者的特点,以最新研究结果为依据,结合我国临床工作实际,制定了真正适用于我国STEMI患者的诊疗规范。作为更新亮点之一,新指南强调了STEMI患者抗栓治疗的首要地位,特别指出了应合理选择P2Y12受体抑制剂和DAPT疗程。

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作者简介
高炜
单位:北京大学第三医院
简介:  教授,主任医师,博士生导师。北京大学第三医院原副院长、心脏中心主任、心内科兼大内科主任、血管医学
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