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慢性心力衰竭中西医结合药物治疗进展
作者:王永霞[1] 朱明军[1] 
单位:河南中医药大学第一附属医院(河南省中西医结合儿童医院、河南省中西医结合康复医院)[1]  
文章号:W139692  
2019/11/3 18:25:36    
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  慢性心力衰竭是临床常见危重疾病,是心血管事件链的终末阶段,预后差、危害大。近年中西医防治心衰的药物治疗有一定进展,本文做一简要综述。 一、指南推荐药物的更新  2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南更新了慢性射血分数降低心力衰竭的药物治疗。强调ACEI/ARB、醛固酮拮抗剂、伊伐布雷定的合理使用对改善症状和预后的良性影响,利尿剂及血管活性药物可改善患者的临床症状及体征。并且指南给出了治疗的流程图并细化了可执行的观察指标及注意事项。

  慢性心力衰竭是临床常见危重疾病,是心血管事件链的终末阶段,预后差、危害大。近年中西医防治心衰的药物治疗有一定进展,本文做一简要综述。


一、指南推荐药物的更新

  2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南更新了慢性射血分数降低心力衰竭的药物治疗。强调ACEI/ARB、醛固酮拮抗剂、伊伐布雷定的合理使用对改善症状和预后的良性影响,利尿剂及血管活性药物可改善患者的临床症状及体征。并且指南给出了治疗的流程图并细化了可执行的观察指标及注意事项。


  利尿剂托伐普坦对顽固性水肿或低钠血症者疗效显著,推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者,推荐级别(IIa,B);同时警惕使用托伐普坦时独特的不良反应:口渴和高钠血症。


  在充分使用β受体阻滞剂而心率依然不能达标、或因心衰无法增加β受体阻滞剂剂量,或因禁忌症不能使用时β受体阻滞剂,需要使用伊伐布雷定;在心率<50次/min或出现相关症状时应减量或停用。


  ACEI/ARB类药物应该尽早使用,在ARB的使用上仅推荐有明确试验证据的如坎地沙坦、缬沙坦、氯沙坦用于心衰患者。同时对ACEI/ARB慎用及禁忌使用的标准更加严格。


  基于PARADIGM-HF研究结果对于NYHAII-III级、有症状的HFrEF患者,若能够耐受ACEI/ARB,推荐以ARNI(沙库巴曲缬沙坦)替代ACEI/ARB,以进一步减少心衰的发病率及死亡率(I,B);同时基于TRANSITION研究中国指南最先推荐:未使用AECI或ARB患者,如血压耐受,可以首选ARNI有效,但需审慎。


  基于QL-BACD研究推荐中药芪苈强心肢囊治疗心衰具有明确的临床效果。尤其对血压偏低者。


二、防治心衰药物的研究进展

  2019ESC HFA专家共识报告基于PIONEER-HF研究和TRANSITION研究进行了药物推荐的更新:对于因新发心衰住院或失代偿性CHF住院的患者,可以起始使用沙库巴曲缬沙坦,而不是ACEI或ARB,以降低近期发生不良事件的风险,并简化治疗流程(即:无需“先滴定ACEI,再转换成沙库巴曲缬沙坦”)。因此对于慢性心衰急性加重住院病情稳定的患者和门诊的患者都可以直接起始ARNI的应用。另外在2019ESC最新发布的ARNI治疗射血分数保留心衰的PARAGONG-HF研究,虽然总的心衰住院和心血管死亡是阴性结果,但在EF<57%以及女性亚组阳性结果,也期待在射血分数保留心衰的应用中有更多的循证证据。


  除了指南推荐药物,近年来一种新型的口服降糖药物:钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)被推荐用于糖尿病合并心衰或者心血管疾病的患者,目前上市的药物有卡格列净、达格列净等,该类药物通过减入促排,有确切的降糖疗效,无低血糖风险,减轻体重、降低血压,多项研究证实有降低心衰住院、心血管死亡及糖尿病肾病的保护作用。


  另一种新型降糖药物-胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)具有多重生理作用,具有明确的降糖、降脂、降压、减重的作用,目前上市的药物有利拉鲁肽、索马鲁肽等,多项研究证实对于2型糖尿病合并心血管疾病以及心衰患者具有明确的心血管获益。


三、中医药防治心衰的进展

  中医古籍虽有记载“心衰”,多指心气血不足、气力衰微,与现代慢性心力衰竭的描述症状不完全相同,依据相关症状记载的描述,可以将心衰归为“心痹”、“心胀”、“心水”等。治疗方药除了常用的来自《伤寒杂病论》的经方:真武汤、木防己汤、葶苈大枣泻肺汤、小青龙汤、苓桂术甘汤、五苓散、十枣汤、己椒苈黄丸等,后世其他常用方剂如十水散、升陷汤、十水丸、来复汤、五皮散、即济汤、参附汤和参赭镇气汤等也常用于心衰及心衰重症治疗。但是目前还需要进一步开展针对经方治疗心衰的基础和临床研究,并挖掘发挥经方在难治性心衰中的作用。


  2014年慢性心力衰竭中医诊疗专家共识和2016年慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识明确了心衰病的主要辨证分型和方药。并依据相关研究证据推荐中成药的应用:偏气虚选用芪参益气滴丸、麝香保心丸等,偏气阴两虚选用补益强心片、生脉胶囊、生脉注射液、参麦注射液、益气复脉冻干粉针等,偏阳虚选用芪苈强心胶囊、参附强心丸、心宝丸、参附注射液、心脉隆注射液等,血瘀明显者选用血府逐瘀胶囊、丹红注射液等。


  心脉隆注射液治疗慢性心衰安全性、有效性多中心Ⅳ期临床研究显示:加载心脉隆注射液治疗可以有效改善患者气喘、浮肿、心悸、畏寒肢冷等症状体征,有效增加患者运动耐量、提高LVEF、降低患者BNP、NT-proBNP水平。心脉隆注射液治疗心力衰竭药物经济学评价研究结果显示:不论对于射血分数降低还是保留的心衰心脉隆注射液联合基础治疗方案的有效性和经济性均优于基础治疗方案。


  参附注射液治疗心衰的上市后再评价临床研究结果显示:对于冠心病慢性心力衰竭急性加重期(阳气亏虚证)的重症患者,参附注射液可进一步改善患者心功能分级、中医证候,尤其畏寒阳虚症状,提高6min步行距离,提高患者运动耐力,且具有良好的安全性。


  益气复脉冻干粉针治疗心衰的上市后再评价临床研究结果显示:可以明显提高心衰患者的心功能,提高患者生活质量,改善部分患者心电图及胸片。


  基础研究证实芪参益气滴丸主要通过改善能量代谢、抗氧化应激、抑制纤维化、炎症、凋亡等途径,减少心肌损伤,保护心脏结构与功能。荟萃分析显示加载芪参益气滴丸治疗慢性心衰患者可以进一步改善射血分数、提高六分钟步行距离、降低BNP、改善左室结构。


  “芪苈强心胶囊治疗慢性心衰的随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床试验(QL-BACD)”结果显示:加载芪苈强心胶囊可显著降低慢性心衰患者(NYHA II-IV级)的NT-proBNP水平,还显著改善心功能和生活质量,提高左室射血分数和6分钟步行距离。


  虽然近年来已经针对中医药防治心力衰竭开展了很多的循证研究,但是尚缺少以死亡率为硬终点的大型高质量循证研究证据。


  目前由中国医学科学院阜外医院张健教授牵头正在开展的大型循证研究-芪参益气滴丸改善射血分数降低性慢性心力衰竭患者预后的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究,拟纳入共5380例 HFrEF患者,以心血管死亡或心力衰竭再住院为终点指标。由江苏省人民医院李新立教授牵头开展的大型循证研究-芪苈强心胶囊改善HFrEF预后的临床研究(QUEST),拟纳入3080例HFrEF患者,以心血管死亡和心衰恶化再住院的复合终点为主要疗效指标。我们也期待有高水平的循证证据支持中医药成为心衰规范治疗措施之一。

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作者简介
王永霞
单位:河南中医药大学第一附属医院(河南省中西医结合儿童医院、河南省中西医结合康复医院)
简介:  医学博士,主任医师,教授,硕士研究生导师。 河南中医药大学第一附属医院心血管内科一病区主任。河
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