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经方在心血管急危重症中的应用
作者:朱翠玲[1] 朱明军[1] 孙彦琴[1] 闫奎坡[2] 刘刚[1] 
单位:河南中医药大学第一附属医院(河南省中西医结合儿童医院、河南省中西医结合康复医院)[1] 河南省中医学院附属一院[2]  
文章号:W139703  
2019/11/4 12:38:50    
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  经方有悠久的历史,《伤寒杂病论》中有三急下证及诸多危重症的治疗,我们把张仲景的学术思想应用于心血管急危重症中取得了好的疗效。急症多在三阳经,当以祛邪为主;而重症多半正气已伤,当以祛邪扶正;危症正气已衰,当以救逆固本,扶阳气存阴液的学术思想是贯穿于始终的基本诊治原则。 一、经方为治疗心血管急危重症的鼻祖   心血管病发病急、病情重、死亡率高,在重症监护室中常常是“西药独霸天下”,那么“中药应该如何施展拳脚?”是每一位中医人值得思考的重要问题。

  经方有悠久的历史,《伤寒杂病论》中有三急下证及诸多危重症的治疗,我们把张仲景的学术思想应用于心血管急危重症中取得了好的疗效。急症多在三阳经,当以祛邪为主;而重症多半正气已伤,当以祛邪扶正;危症正气已衰,当以救逆固本,扶阳气存阴液的学术思想是贯穿于始终的基本诊治原则。


一、经方为治疗心血管急危重症的鼻祖


  心血管病发病急、病情重、死亡率高,在重症监护室中常常是“西药独霸天下”,那么“中药应该如何施展拳脚?”是每一位中医人值得思考的重要问题。在中华民族几千年的历史长河中不是中华中医药在为古老的中国人的健康保驾护航吗;有人说张仲景是急诊之鼻祖,是最早ICU监护病房的主任,因为通篇《伤寒论》讲的多是急诊的内容,是急救医学的专著。清初医家喻嘉言谓“为众方之宗,群方之祖”。在《金匮要略》杂疗方中,记载了中国古代最早的心肺复苏术。临床中我们秉承张仲景“扶阳气存阴液”的学术思想,将经方与现代医学有机地结合应用于心血管的疑难危重症中收到很好的疗效。常有“山重水复疑无路,柳暗花明又一村"之感慨。


二、经方辨治心血管急危重症的基本原则


  经方不仅用于各种慢性病,更适用于急危重症,ICU、CCU中经方大有用武之地。急危重症,一般是指发病急骤、病势深重,或原有慢性疾病突然转重转危,若不立即救治便可危及患者生命的症状和体征;认识急危重症病机是提升临床疗效的关键;通过临床实践,认为应用经方辨治心血管急危重症具有一定的原则可循,急症多在三阳经,当以祛邪为先;仲景强调合病、并病,此多是重症,重症正气已伤,当以祛邪扶正;危症正气已衰,当以救逆固本;扶阳气存阴液的学术思想应贯穿于治疗疾病的始终。


三、治疗急危重症要坚持病、方、证结合


  应用经方治疗心血管疾病要坚持中医的原创思维,病、方、证相结合,理法方药一线贯穿,方证相应是辩证的尖端,经方剂量是有效的关键,经方用于心血管疾病的选方体会是:慢性心衰急性加重:真武汤、小青龙、柴胡剂等;高血压急症:苓桂术甘汤、五苓散、泽泻汤、真武汤等; 心律失常:炙甘草汤、麻黄附子细辛汤、柴胡剂等;休克选四逆汤等;合并肺部感染的根据证候或麻杏石甘汤或青龙方等;有时经方联用,或与时方联用,危重症患者临床表现复杂,一定抓主要矛盾;急危重症病情复杂变化多端,临证需要胆大心细,仅供同道参考。

 

四、医案举隅


  ACS(急性冠脉综合症)合并严重心律失常
  患者冯XX,男,70岁,因“间断性心慌胸闷气短8年,再发加重1月”为主诉入院。8年前患者无明显诱因出现心慌、胸闷、气短症状,活动后加重,至某市中心医院就诊,行冠脉造影后行“冠脉支架置入术”(具体不详),术后积极控制危险因素,规律服用冠心病治疗药物;1月前患者上述症状再发加重,并伴呼吸困难、喘息、纳差、咳嗽、咳痰,语声低微,不能进行任何体力活动,动辄胸闷,在某市中心医院住院治疗未见明显好转,且日益加重。1周前患者出现不欲饮食,食入即吐,眠欠佳,大便干,每日1次,尿频,于2015年9月22日转至我院治疗,以“冠心病 不稳定性心绞痛 慢性心力衰竭、肺部感染、糖尿病”为诊断收入我科。 体格检查:双肺听诊呼吸音粗,右肺可闻及湿罗音;上腹部有压痛,无反跳痛,肝脏未触及,墨菲氏征阳性。双下肢无水肿。 9月23日上午10:05左右,患者突发胸闷、心慌,恶心呕吐症状加重,伴见冷汗出、头晕,持续不能缓解,急测血压75/50mmHg,心率40次/分,查体:胸骨下疼痛,墨菲氏征阳性。 心电图示Ⅱ度2型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞,立即抢救,升压升心率,扩量等;急查床旁心脏彩超以明确有无心包填塞,结果示:1、室间隔增 2、左室舒张功能减低;急查床旁腹部彩超,结果示:1、重度脂肪肝2、胆囊体积增大3、胆囊结石4、胆总管增宽 ;查肺部CT,结果示:1、冠脉壁钙化2、主动脉壁钙化,主动脉弓-降主动脉部分钙化稍内移和弧形低密度,建议进一步检查排查夹层动脉瘤 3、重度脂肪肝;急查心电图结果示:下壁ST-T段抬高,T波高耸。立即行冠脉造影结果示:1、LM开口狭窄30% ;2、LAD全程弥漫性动脉硬化斑块形成,近中段弥漫性狭窄约50%;3、LCX全程弥漫性动脉硬化斑块形成,远段狭窄约50%;4、RCA近段可见支架影,支架内通畅,无支架内再狭窄,中远段可见散在斑块;5、升主动脉造影未见明显异常;行临时起搏器置入术。但患者仍然呕吐不能食,胸闷胸痛反复发作,抓着患者“呕不止,心下急、心烦”的主症,舌质红乏津,苔黄腻,乏力,结合患者目前症状,考虑患者“大实有羸状”,给予大柴胡汤合竹叶石膏汤加减,调中药如下:北柴胡18g  清半夏15g  人参10g  麦冬20g  竹茹15g  石膏20g      枳实12g  生姜6片  白芍15g  大黄5g  陈皮15g  黄芩片10  山楂20g  砂仁5g  甘草10g ;1剂,急煎内服,密切观察病情变化。 第二天患者未再呕吐,纳差好转,大便已通,但口干甚,咳嗽咳痰,舌质暗红,苔少乏津,调中药如下:麦冬20g  清半夏12g  竹茹15g  北柴胡18g    枳壳12g  白芍15g    大黄5g   陈皮15g  黄芩10g   山楂20g    砂仁5g   太子参20g 炒栀子12g 淡豆豉15g 醋郁金15g甘草10g 3剂,水煎服。每日一剂分两次温服;临时起搏器植入6天后拔出,症状明显减轻,仍时有胸隔烦热,眠欠佳,结合舌质暗红,苔腻之象,调中药如下:太子参20g  麦冬20g 清半夏15g   北柴胡15g  竹茹20g    炒栀子12g淡豆豉15g   醋郁金15g 石菖蒲12g  龙胆20g  泽泻15g     砂仁9g 酸枣仁20g  炒山楂20g黄芩片12g    甘草6g 3剂水煎服。8天后患者临床治愈出院。


【按语】:
  患者语声低微,呕吐不能食,胸闷胸痛反复发作,舌质红乏津,苔黄腻,乏力,抓着患者“呕不止,心下急、心烦”的主症,呈现了“大实有羸状”,属少阳阳明合病,给予和解少阳,通里泻热,兼顾胃之气阴,给予大柴胡汤合竹叶石膏汤,药后效果显著,3剂后症大减,但仍有口干甚、胸中热,又加栀子豉汤、麦门冬汤合方加减,养阴、清宣胸膈郁热而获效,彰显了经方是解决危重疑难的法宝。

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作者简介
朱翠玲
单位:河南中医药大学第一附属医院(河南省中西医结合儿童医院、河南省中西医结合康复医院)
简介:  中共党员,教授,硕士研究生导师,第三批全国优秀中医临床人才;   现任中华中医药学会心血管专业
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