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中西医结合治疗糖尿病足溃疡的临床应用体会
作者:马立人[1] 王晓歌[1] 
单位:河南省平顶山市中医院[1]  
文章号:W139743  
2019/11/6 13:00:10    
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  糖尿病足(diabetic foot,DF)属于糖尿病诱发的严重并发症,轻者截肢,重者危及生命。糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcer,DFU)则是由糖尿病患者的步态改变与软组织的生物力学改变相结合导致的结果[1],也是糖尿病足慢性创面难以愈合与反复发作的病因之一。患者就诊时往往足部溃疡已合并高达55%的感染率,轻度感染患者中有四分之一已发展为严重的深部感染[2],甚至诱发骨髓炎。

  糖尿病足(diabetic foot,DF)属于糖尿病诱发的严重并发症,轻者截肢,重者危及生命。糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcer,DFU)则是由糖尿病患者的步态改变与软组织的生物力学改变相结合导致的结果[1],也是糖尿病足慢性创面难以愈合与反复发作的病因之一。患者就诊时往往足部溃疡已合并高达55%的感染率,轻度感染患者中有四分之一已发展为严重的深部感染[2],甚至诱发骨髓炎。DFU不仅造成巨大的家庭与社会经济负担,而且造成患者情感和肉体上的极大痛苦,严重影响其心理健康,降低其生活质量。鉴于此,本文以崔公让教授的“控制感染、改善循环、清除坏死、促进愈合”十六字真言为核心,以“糖尿病足溃疡”、“基础治疗”、“中西医结合”为关键词围绕DFU的临床治疗进行论述与小结。


  糖尿病足的基础治疗关键在于控制血糖、健康宣教和自我管理。控制血糖是预防和治疗DFU的首要任务,糖化血红蛋白( HbA1c) 水平是评估一段时间内血糖高低的最佳指标,HbA1c每增加1%,糖尿病患者的周围动脉疾病的相对危险度便增加25%[3, 4],甚至更高。通过有效可行的健康宣教和自我管理教育可以预防50%以上的DFU,因此健康宣教和自我管理教育目前也被认为是防止DFU的发生发展的关键[5]。


  目前的糖尿病足溃疡的治疗方法多样,例如血管重建治疗,干细胞技术治疗,高压氧疗法,局部减压疗法等。现就中药灌洗联合持续 负压引流技术和富血小板血浆(platelet rich plasma,PRP)技术治疗糖尿病足溃疡进行论述。

  
  中医学认为,糖尿病足溃疡多数由于正气不足、复感邪气而致,因此相对应常用的中医治法包括清热解毒,祛瘀活血,化腐生肌。临床常用的灌洗液包括解毒洗剂、溃疡洗剂与康复新液。解毒洗剂与溃疡洗剂均由国医大师尚德俊教授的临床经验方加味组成,前者由蒲公英,苦参,黄柏,连翘,木鳖子,金银花,白英,赤芍,牡丹皮与甘草组成,具有清热解毒化湿、活血消肿止痛、祛腐排脓生肌和抑菌的功效,对溃疡处红肿、流黄脓、脓量多等一切化脓感染性疾病疗效显著,诸药组合有清热解毒之功效,现代研究结果提示该方有广谱抗菌的作用[6],适用于湿热毒盛型的溃疡患者;后者由金银花,当归,白蔹,黄柏,苦参,乳香,没药,煅石决明,赤芍,连翘,大黄与甘草组成,诸药共奏燥湿消肿祛腐,清热解毒化腐,通经祛化瘀,生肌敛口促愈之效[7],该药多适用于气血两虚偏重的溃疡患者;康复新液是一种中药制剂,主要源自美洲大蠊干燥虫体的乙醇提取物,在中医理论的科学指导下进行配制,其中“通利血脉、养阴生肌”为其核心功效。分子生物化学微观研究更直观地显示出其主要成分为多元醇类及肽类活性物质[8],具有促进血管快速增生、改善溃疡周围炎性水肿、加速溃疡局部微循环、修复机体病损组织,增强机体免疫力等多种功能。康复新液的临床疗效作用是通过激活非特异性免疫细胞,吞噬病原体,同时分泌能够促进组织生长的活性物质,进而促进新生肉芽组织生长,加快创面愈合,达到创面快速修复的目的。由于单独单次灌洗费时费力且效果不理想,为此使之与负压技术联合使用,不仅避免了患者每次换药时的痛苦,而且临床观察效果显著[6, 9]。持续负压装置的制备方法简单易行,首先根据清创后溃疡面的大小、形状,修剪面积合适的PU海绵,使其完全贴敷溃疡面;然后把吸盘贴在PU海绵表面一层薄膜上,薄膜需事先修剪出吸盘孔;在贴敷之前应用75%酒精将周围皮肤脱碘、消毒,待晾干后将半透膜平整贴于溃疡面周围,趾间应放置隔离垫,防止足趾受压,以及足趾应用纱布或PU海绵包裹,防止薄膜损坏漏气;待半透膜封闭完毕即可接通电源,调节负压源,接通后若PU海绵瞬间明显凹陷且没有响声则为完好,此时即可进行封闭负压持续灌洗。需要注意的是:PU海绵每连续5天需更换一次,可间歇2天后进行新一轮的灌洗。灌注方法为20~30滴/min,负压值约13 kPa,频率为每天两次,每次约4 h。根据溃疡面是否有新生肉芽组织、肉芽组织是否鲜润红活以及渗出液是否浑浊等情况判断是否需要进行持续操作。二者联合使用一方面可保证溃疡面的持续冲洗状态,可严格防止溃疡面感染,更重要的是促进肉芽组织持续生长,如此一来,便能够达到促进创面愈合和减轻患者痛苦的临床疗效和治疗目的。


  富血小板血浆(platelet rich plasma,PRP)一般是指人体血小板的浓缩产物,富含血小板分泌体、多种生长因子和血浆信号蛋白等[10],可用于刺激组织生长、促进组织愈合,进而缩短创面愈合时间。PRP作为一种新型生物技术,近几十年来被广泛应用于临床实践中,包括骨伤科[11, 12]、颌面外科[13, 14]、整形外科[15]、运动医学[16]等学科。富血小板血浆之所以能够促进创面愈合,其不同的抑菌谱作用功不可没,血小板和白细胞能够针对组织损伤创面,快速和天然宿主共同启动防御感染模式,其中最主要的是抑菌肽的激活,抑菌肽不仅可以直接抑制或杀死微生物病原体,而且可以招募和激活细胞免疫防御系统,为促进创面愈合保驾护航。目前利用PRP技术治疗创面的临床疗效已得到验证且效果明显[10, 17, 18]。


  目前这两项技术在糖尿病足溃疡中的应用广泛,疗效显著,不仅为患者带来福音,更是为临床医务工作者提供治疗利器,在临床治疗上具有特色与优势,此外,较少的不良反应和较高的安全性值得进一步深入推广。


参考文献:略

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作者简介
马立人
单位:河南省平顶山市中医院
简介:  主任中医师,河南中医药大学硕士研究生导师,第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。  
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